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          兒童鼻出血

          發(fā)布時(shí)間:2014-06-04來(lái)源:原創(chuàng)點(diǎn)擊:6834次

          小兒鼻出血嚴(yán)格來(lái)講是鼻科常見(jiàn)的一種癥狀,并不是疾病的名稱,常有鼻-鼻竇及其鄰近器官的病變、外傷、高血壓、以及全身慢性疾病造成鼻出血,是其常見(jiàn)的原因。由于鼻出血是鼻科急癥之一,臨床上,根據(jù)病因和出血程度,一定要積極采取不同的處理措施,避免后續(xù)并發(fā)癥的出現(xiàn)。兒童鼻出血的預(yù)后一般較成人要好的多,約90%的鼻出血在短時(shí)間內(nèi)能夠止血,多不需要住院治療。

          疾病病因

          可以分為局部因素引發(fā)的鼻出血和全身因素引起的鼻部出血。

          局部因素

          兒童常見(jiàn)的局部病因有:

          1)干燥性鼻炎:是兒童最常見(jiàn)的原因,通常是由于鼻黏膜干燥,血管脆性增加,在排便、打噴嚏,睡眠時(shí)引發(fā)出血,多數(shù)是由于飲食不當(dāng),如不吃蔬菜、飲水少引起的,在臨床上占90%以上。

          2)鼻腔異物或挖鼻:2~5歲兒童喜歡用手挖鼻,或?qū)⒏鞣N異物塞入鼻腔內(nèi),也常引起鼻出血,這種情況出血量較少,但也是臨床很常見(jiàn)的現(xiàn)象。

          3)鼻部外傷:也是兒童常見(jiàn)的病因之一,由于孩子比較好動(dòng),比成人容易有意外,鼻部又是面部比較脆弱的部位,一旦受傷會(huì)引發(fā)鼻出血,又是甚至比較嚴(yán)重,出血量較大。此外,醫(yī)源性外傷,如鼻內(nèi)鏡手術(shù),由于兒童視野較小,若操作不當(dāng),易造成篩骨或蝶骨的骨折,引發(fā)出血,血腫等情況。

          4)鼻部急慢性炎癥:一般來(lái)講,兒童鼻炎鼻竇炎遠(yuǎn)較成人要輕,病程短,難治性的鼻炎少見(jiàn),所以單純由鼻炎引發(fā)的鼻出血少見(jiàn),程度也比較輕。

          5)鼻腔腫瘤:兒童時(shí)期,鼻腔鼻竇的惡性腫瘤及其罕見(jiàn),但鼻出血常為其首發(fā)癥狀。良性腫瘤中又以鼻咽纖維血管瘤引起鼻出血最常見(jiàn),該病多見(jiàn)于8-20歲左右男性青少年,出血量大,反復(fù)遷延,最終需要手術(shù)切除治療。鼻腔血管瘤也會(huì)引起不同程度的鼻出血,也常常需要手術(shù)治療。

          全身因素

          兒童鼻出血的全身因素有:

          1)血液?。菏且饍和浅鲅R?jiàn)的全身性因素之一。如血友病、白血病、血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血等。兒童期是血液疾病好發(fā)階段,鼻出血常常是其首發(fā)癥狀,所以對(duì)于反復(fù)鼻出血病人,應(yīng)進(jìn)行血液方面的篩查,如血常規(guī)檢查,以免漏診。

          2)急性發(fā)熱性疾?。喊ú《靖腥镜纳虾粑栏腥尽⒊鲅獰?、麻疹等,主要是由于高熱引起血管神經(jīng)功能的障礙,毛細(xì)血管破裂引起出血。

          3)營(yíng)養(yǎng)障礙或維生素缺乏:如維生素C、K、P缺乏,維生素C與血管通透性密切相關(guān);維生素K與凝血酶原形成有關(guān),缺乏會(huì)引起鼻出血。在兒童,長(zhǎng)期的偏食,是造成營(yíng)養(yǎng)障礙、微量元素缺乏的主要原因。

          4)全身慢性疾?。喝绺哐獕?、肝腎功能障礙等均會(huì)影響凝血功能,但在兒童比較少見(jiàn)。

          5)遺傳性疾?。憾嘁?jiàn)于兒童,如遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥,Osler病,為常染色體遺傳性疾病。

          以上病因可以單獨(dú)出現(xiàn),在復(fù)雜病例中也會(huì)有多因素存在,必須認(rèn)真檢查分析,周全考慮。

          2發(fā)病機(jī)制

          外傷常造成血管的直接損傷破潰;干燥性鼻炎和維生素C缺乏引起黏膜萎縮,血管通透性增高,血管脆性增大;維生素K、P的缺乏引起各種凝血因子功能障礙,以上提及的病因最終引起鼻部毛細(xì)血管破裂,引發(fā)鼻出血,這是鼻出血的主要發(fā)病機(jī)理。

          3臨床表現(xiàn)

          如以臨床表現(xiàn)看,鼻出血輕者,僅為涕中帶血,或鼻腔中有結(jié)痂血塊而無(wú)血液流出,或單側(cè)或雙側(cè)鼻出血,僅有有少量血液從前鼻腔滴出,出血時(shí)間短,有時(shí)不經(jīng)處理可以自然止住。;重者則常血流如注,或口鼻同時(shí)涌出血液,出血時(shí)間較長(zhǎng),不易簡(jiǎn)單止住。

          如以鼻黏膜損害、出血部位而言,大致分為以下4個(gè)部位:

          1)鼻腔前部出血:多為鼻中隔前下部血管交匯區(qū)出血,我們稱為利特爾區(qū)出血,是兒童最常見(jiàn)的出血部位,有些喜歡挖鼻的孩子,甚至可以直接損傷該區(qū)域的血管叢,引起出血。該區(qū)域出血特點(diǎn)多為出血量不大,持續(xù)時(shí)間短,易止血,也有部分大量出血需要住院處理的病人。

          2)鼻腔中上部出血:在兒童多為外傷引起,常為動(dòng)脈性出血,出血量較大,不易簡(jiǎn)單止住,如篩骨骨折引起的篩前動(dòng)脈出血可以引發(fā)失血性休克。

          3)鼻腔后部的出血:常見(jiàn)于老年人。在兒童有時(shí)見(jiàn)于鼻咽纖維血管瘤引起的鼻腔后部出血。

          4)鼻腔粘膜彌漫性出血:多見(jiàn)于全身慢性疾病,如白血病、肝腎功能障礙的兒童;維生素及營(yíng)養(yǎng)障礙的兒童也會(huì)引起彌漫性鼻腔出血。

          4鑒別診斷

          鼻出血常常作為一種癥狀在臨床診療中出現(xiàn),鼻出血的背后除鼻部本身的疾病以外,還常常帶有全身性疾病及腫瘤等因素,應(yīng)仔細(xì)對(duì)患兒進(jìn)行前鼻鏡,鼻內(nèi)鏡、鼻咽鏡檢查,排查鼻粘膜病變,鼻腔和鼻咽部有無(wú)腫瘤。詳細(xì)詢問(wèn)病史,是哪一個(gè)鼻孔出血,出血量有多少,多長(zhǎng)時(shí)間出血一次,身上皮膚是否有出血點(diǎn)。

          5急救措施

          雖然鼻出血有多種病因,需要綜合治療,但首先應(yīng)該及時(shí)止血,以免引起并發(fā)癥。對(duì)于正在出血的患兒,首先家長(zhǎng)不能恐慌,反而應(yīng)該鼓勵(lì)讓孩子鎮(zhèn)靜,情緒鎮(zhèn)定可以減緩出血,不要讓孩子躺下,應(yīng)直立端坐,不要口吞血液,可以將孩子頭低垂,并將已流入口中的血液盡量吐出,以免咽下刺激胃部引起嘔吐。用食指和拇指將鼻前部捏緊壓迫鼻中隔前下部10-15分鐘,其間不能松手,達(dá)到壓迫止血的目的。同時(shí)可以用冷水毛巾冷敷前額和后頸部,使血管收縮減緩出血。在兒童90%用此方法可以打到止血目的。同時(shí)應(yīng)該粗略估計(jì)出血量,對(duì)于出血量較大,或仍不能止血的患兒,應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行處理。對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)休克早期的兒童,應(yīng)采取平臥頭低位,或頭側(cè)位,立即就近到醫(yī)院止血處理。

          注意:如長(zhǎng)期反復(fù)出血或出血量過(guò)多不能有效止血應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院診治。

          6疾病治療

          在急救處理后仍不能止血,或有反復(fù)出血現(xiàn)象的患兒,可以有一下治療方法:

          局部止血處理

          (1)燒灼法:對(duì)于出血量較小,出血點(diǎn)明確,或有反復(fù)鼻出血的患兒,可以使

          用燒灼法,如30%硝酸銀,30%三氯醋酸,YGA激光,微波等燒灼治療。有時(shí)需要多次間斷燒灼,在燒灼前應(yīng)使用表面麻醉,減少患兒的疼痛。燒灼法是兒童最常見(jiàn)治療鼻出血的方法之一,療效也比較確定。

          (2)填塞法:常見(jiàn)于全身性疾病或外傷等引發(fā)的彌漫性鼻出血。對(duì)于出血量較小,但出血部位無(wú)法判定的鼻出血,可以用明膠海綿、可吸收膨脹材料填塞前鼻腔,患兒痛苦較??;對(duì)于出血量較大,又一時(shí)無(wú)法判斷出血部位,為達(dá)到及時(shí)止血的目的,可以采用凡士林紗條填塞前鼻腔,達(dá)到壓迫止血的目的,在前鼻腔填塞后仍有咽部出血者,還應(yīng)進(jìn)行后鼻孔聯(lián)合填塞,一般在兒童多能達(dá)到止血的效果,但此方法患兒有很大的不適,建議填塞不要超過(guò)72小時(shí)。

          近年來(lái),我們用球囊擴(kuò)張壓迫止血,取得較好的效果,患兒的痛苦較小,同時(shí)取消壓迫壓力時(shí)對(duì)鼻黏膜的損傷也較小,不會(huì)引發(fā)二次出血;對(duì)于鼻咽部的出血,球囊止血也有很大的優(yōu)勢(shì),可以取代后鼻孔油紗填塞。但球囊壓迫止血一般建議在鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行,必須明確鼻腔出血部位后進(jìn)行。

          (3)血管結(jié)扎法:對(duì)于上述處理仍反復(fù)出血,或外傷引發(fā)的大量出血,或在鼻咽血管瘤手術(shù)前為防止術(shù)中過(guò)量出血,可進(jìn)行相關(guān)血管的結(jié)扎。一般來(lái)講,血管結(jié)扎遵循以下原則:對(duì)于中鼻甲下緣平面以下出血者,結(jié)扎上頜動(dòng)脈或頸外動(dòng)脈;對(duì)于中鼻甲下緣平面以上出血者,結(jié)扎篩前動(dòng)脈;對(duì)于鼻中隔前部出血者,結(jié)扎上唇動(dòng)脈。血管結(jié)扎只是一種急救的處理方法,由于血管常有側(cè)枝循環(huán)的形成,所以后續(xù)治療還應(yīng)跟上,否則還會(huì)有出血的可能。

          (4)DSA血管栓塞法:是介入治療的一種方法,尤其是對(duì)于后鼻孔鼻咽部不明原因的大出血具有明確診斷和治療的作用;對(duì)于鼻咽纖維血管瘤具有診斷和術(shù)前初步治療的作用。比傳統(tǒng)的血管結(jié)扎具有準(zhǔn)確、安全、快速的有點(diǎn),但也有極少患兒有一過(guò)性的偏癱、失明等并發(fā)癥,需要慎重對(duì)待。

          總之,對(duì)于鼻出血的止血,目前主張?jiān)谥寡盎蛑寡胁捎迷诒莾?nèi)鏡下操作,先找到出血點(diǎn),再進(jìn)行相關(guān)止血,既微創(chuàng)又直觀,在臨床應(yīng)用中取得很好的效果。

          全身藥物治療

          兒童鼻出血容易緊張、恐慌,所以可以適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑,減緩出血的速度。止血藥的使用應(yīng)在急救止血的同時(shí)進(jìn)行,常用藥品有立止血、安絡(luò)血、止血敏、凝血酶等;而維生素C、K、P也應(yīng)同時(shí)靜脈輸入。對(duì)于大量失血者,應(yīng)統(tǒng)計(jì)出血量,及時(shí)補(bǔ)液。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生休克的病人,除及時(shí)糾正休克意外,還應(yīng)注意低灌注帶來(lái)的多器官損傷的可能,及時(shí)治療。在鼻出血的緩解期還應(yīng)積極治療患兒全身性疾病,如血液病、肝腎功能障礙。

          手術(shù)治療

          對(duì)于大齡兒童,有反復(fù)鼻出血者,可以考慮鼻中隔劃痕術(shù),12歲以上甚至可以進(jìn)行鼻中隔粘骨膜下剝離術(shù)。硬化劑的注射目前使用很少,容易造成鼻中隔損害,如鼻中隔穿孔等。

          7疾病預(yù)后

          兒童鼻出血的預(yù)后一般較成人要好的多,約90%的鼻出血在短時(shí)間內(nèi)能夠止血,多不需要住院治療。部分血液病兒童、鼻部血管瘤的患兒由于出血量較大,全身狀況較差,需要住院接受規(guī)范治療,甚至手術(shù)治療。由于目前醫(yī)療水平的發(fā)展,在兒童中發(fā)生鼻出血死亡的病例已經(jīng)極少出現(xiàn)。

          8疾病預(yù)防由于兒童鼻出血絕大多數(shù)是由鼻腔干燥、黏膜糜爛引發(fā)的,而這種情況與孩子平時(shí)的飲食、生活習(xí)慣密切相關(guān),中醫(yī)上所說(shuō)的“內(nèi)火”大引發(fā)的出血,多為這種情況。所以平時(shí)應(yīng)該多吃蔬菜,尤其是多進(jìn)食粗纖維、多喝白水。少零食、不能用飲料替代水白,排便要一天一次,定時(shí),并不能干燥。平時(shí)不能挖鼻,減少對(duì)鼻黏膜的損害,積極治療鼻炎等相關(guān)疾病以及全身慢性疾病,祛除發(fā)病因素。

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