中國濕疹診療指南(2011年)
中國濕疹診療指南(2011年)
中華醫(yī)學會皮膚性病學分會免疫學組
本指南是在中華醫(yī)學會皮膚性病學分會領導下由免疫學組全體學組委員和相關專家集體討論制定，供我國皮膚科醫(yī)師、全科醫(yī)師以及其他相關學科醫(yī)師在濕疹診療實踐中參考。參加本指南制定的專家有(以姓氏拼音為序)：畢志剛、鄧丹琪、杜娟、范衛(wèi)新、方紅、郭在培、顧恒、郝飛、高興華、金江、廖康煌、李惠、李林峰、劉玲玲、劉彥群、陸東慶、陸潔、陸前進、呂新翔、潘萌、彭振輝、蘇向陽、孫東杰、孫樂棟、涂彩霞、王培光、夏濟平、謝志強、張廣中、張建中、張理濤、張小鳴、章星琪、趙辨、朱武。淄博市中醫(yī)院皮膚科商永明
濕疹是由多種內(nèi)外因素引起的一種具有明顯滲出傾向的炎癥性皮膚病，伴有明顯疹癢，易復發(fā)，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。本病是皮膚科常見病，我國一般人群患病率約為7.5%，美國為10.7%。
一、病因與發(fā)病機制
濕疹的病因目前尚不明確。機體內(nèi)因包括免疫功能異常(如免疫失衡、免疫缺陷等)和系統(tǒng)性疾病(如內(nèi)分泌疾病、營養(yǎng)障礙、慢性感染、腫瘤等)以及遺傳性或獲得性皮膚屏障功能障礙。外因如，環(huán)境或食品中的過敏原、刺激原、微生物、環(huán)境溫度或濕度變化、日曬等均可以引發(fā)或加重濕疹。社會心理因素如緊張焦慮也可誘發(fā)或加重本病
本病的發(fā)病機制尚不明確。目前多認為是機體內(nèi)部因素如免疫功能異常、皮膚屏障功能障礙等基礎上，由多種內(nèi)外因素綜合作用的結果。免疫性機制如變態(tài)反應和非免疫性機制如皮膚刺激均參與發(fā)病過程。微生物可以通過直接侵襲、超抗原作用或誘導免疫反應引發(fā)或加重濕疹
二、臨床表現(xiàn)
濕疹臨床表現(xiàn)可以分為急性、亞急性及慢性三期。急性期表現(xiàn)為紅斑、水腫基礎上粟粒大丘疹、丘疤疹、水疤、糜爛及滲出，病變中心往往較重，而逐漸向周圍蔓延，外圍又有散在丘疹、丘疤疹，故境界不清。亞急性期紅腫和滲出減輕，糜爛面結癡、脫屑。慢性濕疹主要表現(xiàn)為粗糙肥厚、苔鮮樣變，可伴有色素改變，手足部濕疹可伴發(fā)甲改變。皮疹一般對稱分布、常反復發(fā)作，自覺癥狀為疹癢，甚至劇癢
三、實驗室檢查
主要用于鑒別診斷和篩查可能病因，血常規(guī)檢查可有嗜酸粒細胞增多，還可有血清嗜酸性陽離子蛋白增高，部分蕙者有血清IgE增高，變應原檢查有助于尋找可能的致敏原，斑貼試驗有助于診斷接觸性皮炎，真菌檢查可鑒別淺部真菌病，疥蟲檢查可協(xié)助排除疥瘡，血清免疫球蛋白檢查可幫助鑒別具有濕疹皮炎皮損的先天性疾病，皮損細菌培養(yǎng)可幫助診斷繼發(fā)細菌感染等，必要時應行皮膚組織病理學檢查。
四、診斷和鑒別診斷
濕疹的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)，結合必要的實驗室檢查或組織病理學檢查。特殊類型的濕疹根據(jù)臨床特點進行診斷，如干燥性濕疹、自身敏感性皮炎、錢幣狀濕疹等;非特異者可根據(jù)臨床部位進行診斷，如手濕疹、小腿濕疹、肛周濕疹、乳房濕疹、陰囊濕疹、耳濕疹、眼瞼濕疹等;泛發(fā)性濕疹指多部位同時發(fā)生的濕疹。濕疹嚴重程度可根據(jù)其面積和皮疹的特點進行評分。
需與下列疾病鑒別： ① 應與其他各類病因和臨床表現(xiàn)特異的皮炎相鑒別，如特應性皮炎、接觸性皮炎、脂溢性皮炎、淤積性皮炎、神經(jīng)性皮炎等; ② 應與類似濕疹表現(xiàn)的疾病相鑒別，如淺部真菌病、疥瘡、多形性日光疹、嗜酸粒細胞增多綜合征、培拉格病和皮膚淋巴瘤等; ③ 與少見的具有濕疹樣皮損的先天性疾病相鑒別，如Wiskott-Aldrich綜合征、選擇性IgA缺乏癥、高IgE復發(fā)感染綜合征等。
五、治療:
主要目的是控制癥狀、減少復發(fā)、提高患者生活質(zhì)量。治療應從整體考慮，兼顧近期療效和遠期療效，特別要注意治療中的醫(yī)療安全。
1.基礎治療： ①患者教育：需要說明疾病的性質(zhì)、可能轉(zhuǎn)歸、疾病對機體健康的影響、有無傳染性、各種治療方法的臨床療效及可能的不良反應等，指導患者尋找和避免環(huán)境中常見的變應原及刺激原，避免搔抓及過度清洗，對環(huán)境、飲食、使用防護用品、皮膚清潔方法等也應提出相應建議; ②避免誘發(fā)或加重因素：通過詳細采集病史、細致體檢、合理使用診斷試驗，仔細查找各種可疑病因及誘發(fā)或加重因素，以達到去除病因、治療的目的，如干燥性濕疹應治療使皮膚干燥的因素，感染性濕疹應治療原發(fā)感染等; ③保護皮膚屏障功能：濕疹患者皮膚屏障功能有破壞，易繼發(fā)刺激性皮炎、感染及過敏而加重皮損，因此保護屏障功能非常重要。應選用對患者皮膚無刺激的治療，預防并適時處理繼發(fā)感染，對皮膚干燥的亞急性及慢性濕疹加用保濕劑。
2.局部治療：是虛疹臉療的主要手段。應根據(jù)皮損分期選擇合適的藥物劑型。急性期無水皰、糜爛、滲出時，建議使用爐甘石洗劑、糖皮質(zhì)激素乳膏或凝膠;大量滲出時應選擇冷濕敷，如3%硼酸溶液、0.1%鹽酸小檗堿溶液、0.1%依沙吖啶溶液等;有糜爛但滲出不多時可用氧化鋅油劑。亞急性期皮損建議外用氧化鋅糊劑、糖皮質(zhì)激素乳膏。慢性期皮損建議外用糖皮質(zhì)激素軟膏、硬膏、乳劑或酊劑等，可合用保濕劑及角質(zhì)松解劑，如 20%-40%尿素軟膏、5%-10%水楊酸軟膏等。
外用糖皮質(zhì)激素制劑依然是治療濕疹的主要藥物。初始治療應該根據(jù)皮損的性質(zhì)選擇合適強度的糖皮質(zhì)激素：輕度濕疹建議選弱效糖皮質(zhì)激素如氫化可的松、地塞米松乳膏;重度肥厚性皮損建議選擇強效糖皮質(zhì)激素如哈西奈德、鹵米松乳膏;中度濕疹建議選擇中效激素，如曲安奈德、糠酸莫米松等。兒童患者、面部及皮膚皺褶部位皮損一般弱效或中效糖皮質(zhì)激素即有效。強效糖皮質(zhì)激素連續(xù)應用一般不超過2周，以減少急性耐受及不良反應。鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑如他克莫司軟膏、毗美莫司乳膏對濕疹有治療作用，且無糖皮質(zhì)激素的副作用，尤其適合頭面部及間擦部位濕疹的治療。細菌定植和感染往往可誘發(fā)或加重濕疹，因此抗菌藥物也是外用治療的重要方面。可選用各種抗菌藥物的外用制劑，也可選用糖皮質(zhì)激素和抗菌藥物的復方制劑。其他外用藥如焦油類、止癢劑、非甾體抗炎藥外用制劑等，可以根據(jù)情況選擇應用。
3.系統(tǒng)治療： ①抗組胺藥：根據(jù)患者情況選擇適當抗組胺藥止癢抗炎; ②抗生素：對于伴有廣泛感染者建議系統(tǒng)應用抗生素7-10d;③維生素C、葡萄糖酸鈣等有一定抗過敏作用，可以用于急性發(fā)作或瘙癢明顯者;④糖皮質(zhì)激素：一般不主張常規(guī)使用。但可用于病因明確、短期可以祛除病因的患者，如接觸因素、藥物因素引起者或自身敏感性皮炎等;對于嚴重水腫、泛發(fā)性皮疹、紅皮病等為迅速控制癥狀也可以短期應用，但必須慎重，以免發(fā)生全身不良反應及病情反跳; ⑤免疫抑制劑：應當慎用，要嚴格掌握適應證。僅限于其他療法無效、有糖皮質(zhì)激素應用禁忌證的重癥患者，或短期系統(tǒng)應用糖皮質(zhì)激素病情得到明顯緩解后、需減用或停用糖皮質(zhì)激素時使用。
4.物理治療：紫外線療法包括UVA1(340-400nm)照射、UVA/UVB照射及窄譜UVB(310-315nm)照射，對慢性頑固性濕疹具有較好療效5.中醫(yī)中藥療法：中藥可以內(nèi)治也可以外治，應根據(jù)病情辨證施治。中藥提取物如復方甘草酸苷、雷公藤多苷等對某些患者有效。應注意中藥也可導致嚴重不良反應，如過敏反應，肝、腎損害等。
復診及隨防：本病易復發(fā)，建議患者定期復診。急性濕疹患者最好在治療后1周、亞急性患者在治療后1-2周、慢性患者在治療后2-4周復診一次。復診時評價療效、病情變化、是否需進一步檢查以及評價依從性等。對于反復發(fā)作、持續(xù)不愈的病例，要注意分析其原因，‘常見的原因有： ①刺激性因素：由于皮膚屏障功能的破壞，新的或弱刺激原、甚至正常情況下無刺激性的物質(zhì)也成為刺激原。注意治療用藥也可產(chǎn)生刺激; ②忽略接觸過敏原：忽略了家庭中、職業(yè)及業(yè)余愛好中的某些接觸過敏原; ③交叉過敏：注意仔細檢查過敏原的交叉過敏原; ④繼發(fā)過敏：注意避免對藥物(尤其是腎上腺糖皮質(zhì)激素)及化學物質(zhì)(如手套中的橡膠乳)產(chǎn)生繼發(fā)過敏; ⑤繼發(fā)感染：皮膚屏障功能破壞，及腎上腺糖皮質(zhì)激素等的應用，易引起繼發(fā)細菌或真菌感染; ⑥不利因素：日光、炎熱的環(huán)境、持續(xù)出汗，寒冷干燥均可使病情加重; ⑦全身因素：如糖尿病患者易瘙癢、繼發(fā)皮膚感染等
