性傳播疾?。ǘ?淋病、非淋菌性尿道炎)

山東省臨沂衛(wèi)生學(xué)校內(nèi)兒科教研室

皮膚性病學(xué)教案

課程名稱 皮膚性病學(xué) 撰寫時間 2009年1月

淋 病(gonorrhea)

淋病是一種常見性病，發(fā)病率高，居性病之首，是當(dāng)前性傳播疾病防治中的重點。淋病是由奈瑟淋球菌(Neisseria gonorrheae)所致的泌尿生殖系統(tǒng)感染，主要通過性交傳染，偶爾通過間接接觸感染。不僅可引起男性尿道炎、女性宮頸、尿道炎，還可經(jīng)血行播散引起菌血癥。臨床表現(xiàn)因感染的人群不同，部位不同而有差別，通常分為男性淋病、女性淋病、兒童淋病、其它淋病和無癥狀淋病。

一、 病因：

病原菌為奈瑟淋球菌，是一種革蘭陰性雙球菌，呈卵圓形或腎形，成對排列，直徑約0.6?m～0.8?m，常位于多形核白細胞的胞漿內(nèi)，慢性期則在細胞外。

二、傳染途徑：

傳染途徑：(1)主要通過性接觸傳播，

(2)亦可間接接觸傳染，產(chǎn)道感染可致新生兒結(jié)膜炎。

三、臨床表現(xiàn)：

潛伏期一般為1日～10日，平均3日～5日，主要發(fā)生在性活躍的中青年。

(一)男性淋?。簬缀跞季尚越佑|感染，主要有以下六型：

1.淋菌性尿道炎(gonococcal urethritis)：表現(xiàn)為急性尿道炎，90%的感染者有癥狀。初起為尿道口紅腫、發(fā)癢、輕微刺痛，并有稀薄透明粘液流出，約2日后，分泌物變粘稠，為深黃色或黃綠色膿液，并有尿道刺激癥狀，還可伴發(fā)腹股溝淋巴結(jié)炎、包皮炎、包皮

龜頭炎或嵌頓包莖(圖27-1)。

2.附睪炎(epididymitis) 發(fā)生于5%～10%未經(jīng)治療的男性淋病患者，表現(xiàn)為附睪觸痛和腫脹。

3.淋菌性前列腺炎(prostatitis) 淋球菌進入前列腺排泄管、腺體引起急性前列腺炎，出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、會陰疼痛及排尿困難，前列腺腫脹、壓痛。

4.男性同性戀淋病 男性同性戀患者中的咽部和直腸淋球菌感染極為常見。

5.淋菌性咽炎(gonococcal pharyngitis) 咽部淋球菌感染率約為20%，但此類感染中又有80%無癥狀，只有少數(shù)患者有輕微咽痛和紅腫，咽后壁或扁桃體隱窩淋菌培養(yǎng)陽性。

6.成人淋菌性眼炎(adult gonococcal ophthalmia) 成人很少發(fā)生，一旦發(fā)生則很嚴(yán)重，淋球菌化膿性結(jié)膜炎可進一步損害角膜。

7.其它還可以出現(xiàn)陰莖水腫，尿道周圍膿腫或瘺管，精囊炎，尿道狹窄。

(二)女性淋病 癥狀較輕，急、慢性癥狀不易區(qū)分是女性淋病的特點。宮頸內(nèi)膜、尿道是最常受累的部位，而直腸、咽部的感染少見且癥狀輕微。常見有以下幾種：

1.淋菌性宮頸炎(gonococcal cervicitis) 多數(shù)感染者無癥狀，有癥狀的女性常為陰道分泌物異常和增多，不正常的經(jīng)期出血，中、下腹的疼痛和觸痛，婦科檢查可見宮頸紅腫、觸痛和膿性分泌物。

2.急性尿道炎(acute urethritis) 常于性交后2日～5日出現(xiàn)尿急、尿頻、尿痛，檢查尿道口紅腫，溢膿。

3.急性輸卵管炎(acute salpingitis) 有時出現(xiàn)性交疼痛，急性發(fā)作者有下腹部和盆腔疼痛，陰道有膿性分泌物，可引起發(fā)熱，婦科檢查附件腫脹或出現(xiàn)腫塊。

4.前庭大腺炎(bartholinitis) 急性感染時腺管周圍有紅暈，大陰唇后1/3處有膿液滲出，腺管堵塞可引起前庭大腺膿腫。

5.盆腔炎(pelvic inflammatory disease, PID)包括子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫和盆腔腹膜炎中的任一組合。

6.肝周圍炎(perilhepatitis) 淋球菌向上蔓延至上腹部可引起肝周圍炎。

7.其它還可繼發(fā)輸卵管、卵巢膿腫，表現(xiàn)為腹痛突然加劇，出現(xiàn)腹膜刺激癥狀，腸鳴音減弱，提示膿腫破裂及腹膜炎。慢性反復(fù)發(fā)作的輸卵管炎可導(dǎo)致輸卵管狹窄、增厚、粘連、阻塞而引起不孕或?qū)m外孕。

(三)兒童淋病 主要包括新生兒、幼兒及較大兒童的淋球菌感染。

1.新生兒淋病 ①新生兒淋球菌性結(jié)膜炎：表現(xiàn)為結(jié)膜水腫、充血、膿性分泌物，病情發(fā)展迅速出現(xiàn)角膜混濁、潰瘍、虹膜睫狀體炎，導(dǎo)致失明。②新生兒其它淋球菌感染，包括菌血癥、關(guān)節(jié)炎、頭皮腫脹和肛門、生殖器和鼻咽等部位感染。

2.兒童淋病 幼女表現(xiàn)為淋菌性外陰陰道炎，多由于與患淋病的雙親或保姆同床睡覺、共用浴巾、浴盆、便器、污染的手為小孩洗外陰而間接感染。但亦有因性虐待而感染，主要表現(xiàn)為急性外陰陰道炎，陰道口粘膜紅腫有黃綠色膿性分泌物，可有糜爛、滲液和淋菌性尿道炎表現(xiàn)。

(四)播散性淋球菌感染(disseminated gonococcal infection,DGI) 少見，占淋病患者的1%～3%，潛伏期7日～30日。輕者起病緩慢，僅有低熱或不發(fā)熱，伴輕微的關(guān)節(jié)疼痛，幾乎無皮膚損害;嚴(yán)重者呈暴發(fā)經(jīng)過伴高熱、寒戰(zhàn)甚至虛脫等癥狀，并出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎-皮炎綜合征，表現(xiàn)為皮膚上出現(xiàn)斑丘疹、水皰、結(jié)節(jié)性紅斑、多形紅斑樣皮損、瘀斑、膿皰、出血性或壞死性皮膚損害。淋菌性關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)遷移性、不對稱性的多關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，以及化膿性滑膜炎、化膿性關(guān)節(jié)周圍炎。亦可見淋菌性腱鞘炎、淋菌性心內(nèi)膜炎、淋菌性腦膜炎、淋菌性肝炎等。診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)和血液、關(guān)節(jié)液、皮損等處淋球菌培養(yǎng)的陽性結(jié)果。

四、實驗室診斷

1.直接涂片 取尿道或?qū)m頸膿性分泌物涂片，作革蘭染色，鏡下可見大量多形核白細胞，細胞內(nèi)可見數(shù)量不等的革蘭陰性雙球菌。涂片對女性檢出率低，有假陰性，必要時應(yīng)作培養(yǎng)。

2.細菌培養(yǎng) 標(biāo)本在選擇性培養(yǎng)基上培養(yǎng)，可出現(xiàn)典型菌落，氧化酶試驗陽性，鏡檢可見到革蘭陰性雙球菌

五、診斷和鑒別診斷

1.有不潔性交史，性伴感染史，與淋病患者間接接觸史或新生兒母親有淋病史等。淋病潛伏期為1日～10日，平均3日～5日。

2.有各種類型淋病的臨床表現(xiàn)。

3.實驗室檢查(1)直接涂片：多形核白細胞內(nèi)革蘭陰性雙球菌。(2)細菌培養(yǎng)：可見革蘭陰性雙球菌。

鑒別診斷：與非淋菌性尿道炎鑒別

淋菌性尿道炎非淋菌性尿道炎

潛伏期 平均3日～5日1周～3周

尿道刺激癥狀多見輕或無

全身癥狀偶見無

尿道分泌物量多呈膿性量少或無，多為漿液性稀薄粘液

白細胞內(nèi)革蘭陰性雙球菌

　　+

　病原體培養(yǎng)淋球菌沙眼衣原體或

解脲支原體

六、治療：

1.淋菌性尿道炎、宮頸炎、直腸炎、咽炎：頭孢曲松鈉0.25g，一次肌注;或大觀霉素2.0g(宮頸炎4.0g)一次肌注;或環(huán)丙沙星0.5g，一次口服;或氧氟沙星0.4g，一次口服;或頭孢噻肟鈉1.0g，一次肌注。

2.淋菌性眼炎：

(1)新生兒：頭孢曲松鈉25mg～50mg/kg(單劑不超過125mg)，靜脈或肌注，或大觀霉素40mg/kg肌注。1次/日，連續(xù)7日，同時

用鹽水洗眼。

(2)成人：頭孢曲松鈉1.0g或大觀霉素2.0g，肌注，1次/日，連續(xù)7日，同時用生理鹽水洗眼。

3.妊娠期淋病：頭孢曲松鈉0.25g或大觀霉素4.0g，一次肌注，禁用氟喹酮類和四環(huán)素類藥物。

4.淋病性附睪炎：頭孢曲松鈉0.25g～0.5g或大觀霉素2.0g，肌注，1次/日，連續(xù)10日。

5.淋病性盆腔炎：頭孢曲松鈉0.5g或大觀霉素2.0g，肌注，1次/日，連續(xù)10日，應(yīng)口服甲硝唑0.1g或多西環(huán)素0.1g，2次/日。

6.播散性淋?。侯^孢曲松鈉1.0g肌注或靜注，或大觀霉素2.0g，肌注，2次/日，連續(xù)10日以上。淋菌性腦膜炎療程要2周，心內(nèi)膜炎要4周。

七、判愈標(biāo)準(zhǔn)：治療結(jié)束2周內(nèi)在無性接觸史情況下(1)癥狀體征全部消失。(2)在治療結(jié)束后4日～7日作淋球菌復(fù)查陰性。

非淋菌性尿道炎(nongonococcal urethritis，NGU)

非淋菌性尿道炎是通過性接觸傳染的一種臨床上有尿道炎的表現(xiàn)，但尿道分泌物中查不到淋球菌感染的性傳播性疾病。女性患者不僅有尿道炎癥，而且還有宮頸炎等生殖道炎癥，因此也稱非特異性生殖道感染。本病目前在歐美國家已超過淋病躍居性傳播疾病之首位，在我國的病例也日見增多，成為最常見的性傳播疾病之一。

一、 病因：

非淋病性尿道炎病原體主要為沙眼衣原體(Chlamydia trachomatis,CT)和分解尿素支原體(Ureaplasma urealyticum,UU)。

約10%～20%的非淋菌性尿道炎可由陰道毛滴蟲、白念珠菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌、酵母菌、厭氧革蘭陰性桿菌引起。

二、臨床表現(xiàn)：

潛伏期1周～3周，男女非淋菌性尿道炎臨床表現(xiàn)不同：

(一)男性非淋菌性尿道炎 典型表現(xiàn)為尿道刺癢及輕重不等的尿痛及灼燒感，疼痛較淋病輕，尿道口輕度紅腫，常有漿液性或漿液膿性分泌物，較淋病分泌物稀薄而少，或僅在晨起發(fā)現(xiàn)尿道口有膿膜形成，有的患者癥狀不明顯，部分無癥狀。未經(jīng)治療的非淋菌性尿道炎常有并發(fā)癥，常見的并發(fā)癥有：①附睪炎(epididymitis)②前列腺炎(prostatitis)③Reiter綜合征④還可合并眼虹膜炎、強直性脊柱炎等。

(二)女性非淋菌性泌尿生殖道炎：子宮是主要感染部位。尿道炎癥狀不明顯，僅有輕度的尿道刺激癥狀或完全無癥狀。宮頸水腫、潮紅、糜爛，其表面肥大性濾泡是宮頸炎特有的外觀，可出現(xiàn)白帶增多及性交后出血。宮頸衣原體感染與宮頸癌前期或惡性期改變之間可能密切相關(guān)。可并發(fā)急性輸卵管炎、子宮內(nèi)膜炎和宮外孕及不孕癥。圍生期感染能引起新生兒衣原體性結(jié)膜炎或新生兒衣原體肺炎，支原體可引起腎炎、習(xí)慣性流產(chǎn)、絨毛膜炎等。

三、診斷與鑒別診斷：

(一)診斷：非淋菌性尿道炎的診斷應(yīng)根據(jù)臨床及實驗室檢查結(jié)果綜

合分析。

1.有不潔性交史或配偶感染史。

2.臨床表現(xiàn) 潛伏期1周～3周，男性表現(xiàn)為較淋病輕的尿道炎;女性以宮頸內(nèi)膜炎為主，但也有相當(dāng)數(shù)量的患者癥狀輕微或無任何臨床癥狀。

3.實驗室檢查 ①用直接涂片、細菌培養(yǎng)檢查確證無淋球菌。②男性尿道分泌物中革蘭染色涂片檢查多形核白細胞在1000倍鏡下平均每個視野≥5為陽性。③晨起首次尿或排尿間隔3小時～4小時的尿液沉渣，在400倍鏡下，平均每個視野≥15個多形核白細胞有診斷意義。④男性患者<60歲，無腎臟疾病或膀胱感染，無前列腺炎或尿路機械損傷，但尿白細胞脂酶試驗陽性者也可以診斷為非淋菌性尿道炎。⑤女性宮頸黃色、粘液膿性分泌物，在1000倍鏡下平均每視野多形核白細胞>10個有診斷意義(但應(yīng)除外滴蟲感染)。目前臨床實驗室診斷中只需要見到多形核白細胞并排除淋球菌感染即可作出初步診斷，病原學(xué)診斷還應(yīng)檢出衣原體、支原體及其它引起NGU的病原體。

(二)鑒別診斷：應(yīng)與淋菌性尿道炎和宮頸炎鑒別。

四、治療

1.初發(fā)NGU病例：多西環(huán)素0.1g，2次/日;或阿奇霉素1.0g，一次頓服，需在飯前1小時或飯后2小時服用;或紅霉素0.5g、琥乙紅霉素0.25g，4次/日;或氧氟沙星0.3g、米諾環(huán)素0.1g，2次/日，連服7日～10日。

2.復(fù)發(fā)性或持續(xù)性NGU病例：尚無有效療法，推薦甲硝唑0.2g，單次，加紅霉素或琥乙紅霉素，7日療法。

3.孕婦NGU病例：禁用多西環(huán)素和氧氟沙星，推薦紅霉素或琥乙紅霉素，7日療法;或阿奇霉素，一次頓服。

五、判愈及預(yù)后：自覺癥狀消失，男性患者無尿道分泌物，尿沉渣無白細胞;女性患者宮頸內(nèi)膜炎臨床癥狀消失，即可判愈。NGU經(jīng)及時正規(guī)治療，預(yù)后良好。