性傳播疾病（二）(淋病、非淋菌性尿道炎)

山東省臨沂衛(wèi)生學(xué)校內(nèi)兒科教研室

皮膚性病學(xué)教案

課程名稱(chēng) 皮膚性病學(xué) 撰寫(xiě)時(shí)間 2009年1月

淋 病(gonorrhea)

淋病是一種常見(jiàn)性病，發(fā)病率高，居性病之首，是當(dāng)前性傳播疾病防治中的重點(diǎn)。淋病是由奈瑟淋球菌(Neisseria gonorrheae)所致的泌尿生殖系統(tǒng)感染，主要通過(guò)性交傳染，偶爾通過(guò)間接接觸感染。不僅可引起男性尿道炎、女性宮頸、尿道炎，還可經(jīng)血行播散引起菌血癥。臨床表現(xiàn)因感染的人群不同，部位不同而有差別，通常分為男性淋病、女性淋病、兒童淋病、其它淋病和無(wú)癥狀淋病。

一、 病因：

病原菌為奈瑟淋球菌，是一種革蘭陰性雙球菌，呈卵圓形或腎形，成對(duì)排列，直徑約0.6?m～0.8?m，常位于多形核白細(xì)胞的胞漿內(nèi)，慢性期則在細(xì)胞外。

二、傳染途徑：

傳染途徑：(1)主要通過(guò)性接觸傳播，

(2)亦可間接接觸傳染，產(chǎn)道感染可致新生兒結(jié)膜炎。

三、臨床表現(xiàn)：

潛伏期一般為1日～10日，平均3日～5日，主要發(fā)生在性活躍的中青年。

(一)男性淋?。簬缀跞季尚越佑|感染，主要有以下六型：

1.淋菌性尿道炎(gonococcal urethritis)：表現(xiàn)為急性尿道炎，90%的感染者有癥狀。初起為尿道口紅腫、發(fā)癢、輕微刺痛，并有稀薄透明粘液流出，約2日后，分泌物變粘稠，為深黃色或黃綠色膿液，并有尿道刺激癥狀，還可伴發(fā)腹股溝淋巴結(jié)炎、包皮炎、包皮

龜頭炎或嵌頓包莖(圖27-1)。

2.附睪炎(epididymitis) 發(fā)生于5%～10%未經(jīng)治療的男性淋病患者，表現(xiàn)為附睪觸痛和腫脹。

3.淋菌性前列腺炎(prostatitis) 淋球菌進(jìn)入前列腺排泄管、腺體引起急性前列腺炎，出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、會(huì)陰疼痛及排尿困難，前列腺腫脹、壓痛。

4.男性同性戀淋病 男性同性戀患者中的咽部和直腸淋球菌感染極為常見(jiàn)。

5.淋菌性咽炎(gonococcal pharyngitis) 咽部淋球菌感染率約為20%，但此類(lèi)感染中又有80%無(wú)癥狀，只有少數(shù)患者有輕微咽痛和紅腫，咽后壁或扁桃體隱窩淋菌培養(yǎng)陽(yáng)性。

6.成人淋菌性眼炎(adult gonococcal ophthalmia) 成人很少發(fā)生，一旦發(fā)生則很?chē)?yán)重，淋球菌化膿性結(jié)膜炎可進(jìn)一步損害角膜。

7.其它還可以出現(xiàn)陰莖水腫，尿道周?chē)撃[或瘺管，精囊炎，尿道狹窄。

(二)女性淋病 癥狀較輕，急、慢性癥狀不易區(qū)分是女性淋病的特點(diǎn)。宮頸內(nèi)膜、尿道是最常受累的部位，而直腸、咽部的感染少見(jiàn)且癥狀輕微。常見(jiàn)有以下幾種：

1.淋菌性宮頸炎(gonococcal cervicitis) 多數(shù)感染者無(wú)癥狀，有癥狀的女性常為陰道分泌物異常和增多，不正常的經(jīng)期出血，中、下腹的疼痛和觸痛，婦科檢查可見(jiàn)宮頸紅腫、觸痛和膿性分泌物。

2.急性尿道炎(acute urethritis) 常于性交后2日～5日出現(xiàn)尿急、尿頻、尿痛，檢查尿道口紅腫，溢膿。

3.急性輸卵管炎(acute salpingitis) 有時(shí)出現(xiàn)性交疼痛，急性發(fā)作者有下腹部和盆腔疼痛，陰道有膿性分泌物，可引起發(fā)熱，婦科檢查附件腫脹或出現(xiàn)腫塊。

4.前庭大腺炎(bartholinitis) 急性感染時(shí)腺管周?chē)屑t暈，大陰唇后1/3處有膿液滲出，腺管堵塞可引起前庭大腺膿腫。

5.盆腔炎(pelvic inflammatory disease, PID)包括子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫和盆腔腹膜炎中的任一組合。

6.肝周?chē)?perilhepatitis) 淋球菌向上蔓延至上腹部可引起肝周?chē)住?/P>

7.其它還可繼發(fā)輸卵管、卵巢膿腫，表現(xiàn)為腹痛突然加劇，出現(xiàn)腹膜刺激癥狀，腸鳴音減弱，提示膿腫破裂及腹膜炎。慢性反復(fù)發(fā)作的輸卵管炎可導(dǎo)致輸卵管狹窄、增厚、粘連、阻塞而引起不孕或?qū)m外孕。

(三)兒童淋病 主要包括新生兒、幼兒及較大兒童的淋球菌感染。

1.新生兒淋病 ①新生兒淋球菌性結(jié)膜炎：表現(xiàn)為結(jié)膜水腫、充血、膿性分泌物，病情發(fā)展迅速出現(xiàn)角膜混濁、潰瘍、虹膜睫狀體炎，導(dǎo)致失明。②新生兒其它淋球菌感染，包括菌血癥、關(guān)節(jié)炎、頭皮腫脹和肛門(mén)、生殖器和鼻咽等部位感染。

2.兒童淋病 幼女表現(xiàn)為淋菌性外陰陰道炎，多由于與患淋病的雙親或保姆同床睡覺(jué)、共用浴巾、浴盆、便器、污染的手為小孩洗外陰而間接感染。但亦有因性虐待而感染，主要表現(xiàn)為急性外陰陰道炎，陰道口粘膜紅腫有黃綠色膿性分泌物，可有糜爛、滲液和淋菌性尿道炎表現(xiàn)。

(四)播散性淋球菌感染(disseminated gonococcal infection,DGI) 少見(jiàn)，占淋病患者的1%～3%，潛伏期7日～30日。輕者起病緩慢，僅有低熱或不發(fā)熱，伴輕微的關(guān)節(jié)疼痛，幾乎無(wú)皮膚損害;嚴(yán)重者呈暴發(fā)經(jīng)過(guò)伴高熱、寒戰(zhàn)甚至虛脫等癥狀，并出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎-皮炎綜合征，表現(xiàn)為皮膚上出現(xiàn)斑丘疹、水皰、結(jié)節(jié)性紅斑、多形紅斑樣皮損、瘀斑、膿皰、出血性或壞死性皮膚損害。淋菌性關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)遷移性、不對(duì)稱(chēng)性的多關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，以及化膿性滑膜炎、化膿性關(guān)節(jié)周?chē)?。亦可?jiàn)淋菌性腱鞘炎、淋菌性心內(nèi)膜炎、淋菌性腦膜炎、淋菌性肝炎等。診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)和血液、關(guān)節(jié)液、皮損等處淋球菌培養(yǎng)的陽(yáng)性結(jié)果。

四、實(shí)驗(yàn)室診斷

1.直接涂片 取尿道或?qū)m頸膿性分泌物涂片，作革蘭染色，鏡下可見(jiàn)大量多形核白細(xì)胞，細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)數(shù)量不等的革蘭陰性雙球菌。涂片對(duì)女性檢出率低，有假陰性，必要時(shí)應(yīng)作培養(yǎng)。

2.細(xì)菌培養(yǎng) 標(biāo)本在選擇性培養(yǎng)基上培養(yǎng)，可出現(xiàn)典型菌落，氧化酶試驗(yàn)陽(yáng)性，鏡檢可見(jiàn)到革蘭陰性雙球菌

五、診斷和鑒別診斷

1.有不潔性交史，性伴感染史，與淋病患者間接接觸史或新生兒母親有淋病史等。淋病潛伏期為1日～10日，平均3日～5日。

2.有各種類(lèi)型淋病的臨床表現(xiàn)。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查(1)直接涂片：多形核白細(xì)胞內(nèi)革蘭陰性雙球菌。(2)細(xì)菌培養(yǎng)：可見(jiàn)革蘭陰性雙球菌。

鑒別診斷：與非淋菌性尿道炎鑒別

淋菌性尿道炎非淋菌性尿道炎

潛伏期 平均3日～5日1周～3周

尿道刺激癥狀多見(jiàn)輕或無(wú)

全身癥狀偶見(jiàn)無(wú)

尿道分泌物量多呈膿性量少或無(wú)，多為漿液性稀薄粘液

白細(xì)胞內(nèi)革蘭陰性雙球菌

　　+

　病原體培養(yǎng)淋球菌沙眼衣原體或

解脲支原體

六、治療：

1.淋菌性尿道炎、宮頸炎、直腸炎、咽炎：頭孢曲松鈉0.25g，一次肌注;或大觀霉素2.0g(宮頸炎4.0g)一次肌注;或環(huán)丙沙星0.5g，一次口服;或氧氟沙星0.4g，一次口服;或頭孢噻肟鈉1.0g，一次肌注。

2.淋菌性眼炎：

(1)新生兒：頭孢曲松鈉25mg～50mg/kg(單劑不超過(guò)125mg)，靜脈或肌注，或大觀霉素40mg/kg肌注。1次/日，連續(xù)7日，同時(shí)

用鹽水洗眼。

(2)成人：頭孢曲松鈉1.0g或大觀霉素2.0g，肌注，1次/日，連續(xù)7日，同時(shí)用生理鹽水洗眼。

3.妊娠期淋?。侯^孢曲松鈉0.25g或大觀霉素4.0g，一次肌注，禁用氟喹酮類(lèi)和四環(huán)素類(lèi)藥物。

4.淋病性附睪炎：頭孢曲松鈉0.25g～0.5g或大觀霉素2.0g，肌注，1次/日，連續(xù)10日。

5.淋病性盆腔炎：頭孢曲松鈉0.5g或大觀霉素2.0g，肌注，1次/日，連續(xù)10日，應(yīng)口服甲硝唑0.1g或多西環(huán)素0.1g，2次/日。

6.播散性淋?。侯^孢曲松鈉1.0g肌注或靜注，或大觀霉素2.0g，肌注，2次/日，連續(xù)10日以上。淋菌性腦膜炎療程要2周，心內(nèi)膜炎要4周。

七、判愈標(biāo)準(zhǔn)：治療結(jié)束2周內(nèi)在無(wú)性接觸史情況下(1)癥狀體征全部消失。(2)在治療結(jié)束后4日～7日作淋球菌復(fù)查陰性。

非淋菌性尿道炎(nongonococcal urethritis，NGU)

非淋菌性尿道炎是通過(guò)性接觸傳染的一種臨床上有尿道炎的表現(xiàn)，但尿道分泌物中查不到淋球菌感染的性傳播性疾病。女性患者不僅有尿道炎癥，而且還有宮頸炎等生殖道炎癥，因此也稱(chēng)非特異性生殖道感染。本病目前在歐美國(guó)家已超過(guò)淋病躍居性傳播疾病之首位，在我國(guó)的病例也日見(jiàn)增多，成為最常見(jiàn)的性傳播疾病之一。

一、 病因：

非淋病性尿道炎病原體主要為沙眼衣原體(Chlamydia trachomatis,CT)和分解尿素支原體(Ureaplasma urealyticum,UU)。

約10%～20%的非淋菌性尿道炎可由陰道毛滴蟲(chóng)、白念珠菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌、酵母菌、厭氧革蘭陰性桿菌引起。

二、臨床表現(xiàn)：

潛伏期1周～3周，男女非淋菌性尿道炎臨床表現(xiàn)不同：

(一)男性非淋菌性尿道炎 典型表現(xiàn)為尿道刺癢及輕重不等的尿痛及灼燒感，疼痛較淋病輕，尿道口輕度紅腫，常有漿液性或漿液膿性分泌物，較淋病分泌物稀薄而少，或僅在晨起發(fā)現(xiàn)尿道口有膿膜形成，有的患者癥狀不明顯，部分無(wú)癥狀。未經(jīng)治療的非淋菌性尿道炎常有并發(fā)癥，常見(jiàn)的并發(fā)癥有：①附睪炎(epididymitis)②前列腺炎(prostatitis)③Reiter綜合征④還可合并眼虹膜炎、強(qiáng)直性脊柱炎等。

(二)女性非淋菌性泌尿生殖道炎：子宮是主要感染部位。尿道炎癥狀不明顯，僅有輕度的尿道刺激癥狀或完全無(wú)癥狀。宮頸水腫、潮紅、糜爛，其表面肥大性濾泡是宮頸炎特有的外觀，可出現(xiàn)白帶增多及性交后出血。宮頸衣原體感染與宮頸癌前期或惡性期改變之間可能密切相關(guān)?？刹l(fā)急性輸卵管炎、子宮內(nèi)膜炎和宮外孕及不孕癥。圍生期感染能引起新生兒衣原體性結(jié)膜炎或新生兒衣原體肺炎，支原體可引起腎炎、習(xí)慣性流產(chǎn)、絨毛膜炎等。

三、診斷與鑒別診斷：

(一)診斷：非淋菌性尿道炎的診斷應(yīng)根據(jù)臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果綜

合分析。

1.有不潔性交史或配偶感染史。

2.臨床表現(xiàn) 潛伏期1周～3周，男性表現(xiàn)為較淋病輕的尿道炎;女性以宮頸內(nèi)膜炎為主，但也有相當(dāng)數(shù)量的患者癥狀輕微或無(wú)任何臨床癥狀。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查 ①用直接涂片、細(xì)菌培養(yǎng)檢查確證無(wú)淋球菌。②男性尿道分泌物中革蘭染色涂片檢查多形核白細(xì)胞在1000倍鏡下平均每個(gè)視野≥5為陽(yáng)性。③晨起首次尿或排尿間隔3小時(shí)～4小時(shí)的尿液沉渣，在400倍鏡下，平均每個(gè)視野≥15個(gè)多形核白細(xì)胞有診斷意義。④男性患者<60歲，無(wú)腎臟疾病或膀胱感染，無(wú)前列腺炎或尿路機(jī)械損傷，但尿白細(xì)胞脂酶試驗(yàn)陽(yáng)性者也可以診斷為非淋菌性尿道炎。⑤女性宮頸黃色、粘液膿性分泌物，在1000倍鏡下平均每視野多形核白細(xì)胞>10個(gè)有診斷意義(但應(yīng)除外滴蟲(chóng)感染)。目前臨床實(shí)驗(yàn)室診斷中只需要見(jiàn)到多形核白細(xì)胞并排除淋球菌感染即可作出初步診斷，病原學(xué)診斷還應(yīng)檢出衣原體、支原體及其它引起NGU的病原體。

(二)鑒別診斷：應(yīng)與淋菌性尿道炎和宮頸炎鑒別。

四、治療

1.初發(fā)NGU病例：多西環(huán)素0.1g，2次/日;或阿奇霉素1.0g，一次頓服，需在飯前1小時(shí)或飯后2小時(shí)服用;或紅霉素0.5g、琥乙紅霉素0.25g，4次/日;或氧氟沙星0.3g、米諾環(huán)素0.1g，2次/日，連服7日～10日。

2.復(fù)發(fā)性或持續(xù)性NGU病例：尚無(wú)有效療法，推薦甲硝唑0.2g，單次，加紅霉素或琥乙紅霉素，7日療法。

3.孕婦NGU病例：禁用多西環(huán)素和氧氟沙星，推薦紅霉素或琥乙紅霉素，7日療法;或阿奇霉素，一次頓服。

五、判愈及預(yù)后：自覺(jué)癥狀消失，男性患者無(wú)尿道分泌物，尿沉渣無(wú)白細(xì)胞;女性患者宮頸內(nèi)膜炎臨床癥狀消失，即可判愈。NGU經(jīng)及時(shí)正規(guī)治療，預(yù)后良好。