性傳播疾?。ㄈ怃J濕疣、生殖器皰疹、）
山東省臨沂衛(wèi)生學校內兒科教研室
皮膚性病學教案
課程名稱 皮膚性病學 撰寫時間 2009年1月
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課 次 |
第十八次課（2學時） |
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教學內容 |
性傳播疾病（三）（尖銳濕疣、生殖器皰疹、） |
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教學目的 |
掌握尖銳濕疣的病原；掌握生殖器皰疹的病原和臨床表現； 了解尖銳濕疣和艾滋病的臨床表現 |
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本課內容 學習指導 |
重點：尖銳濕疣的病原；生長期皰疹的病原和臨床表現；艾滋病的病原和傳播途徑 |
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教學方法 |
多媒體教學、結合臨床對應的疾病舉例以加深印象 |
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自學內容 |
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教學時間 的分配 |
尖銳濕疣： 0.8學時 生殖器皰疹： 0.6學時 艾滋?。?nbsp; 0.8學時 |
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課后小結 |
尖銳濕疣是由人乳頭瘤病毒（HPV）所致的皮膚粘膜良性贅生物，主要通過性接觸傳染，少數通過間接接觸傳染。 生殖器皰疹主要由單純皰疹病毒II型（ HSV-II）通過性接觸感染的一種常見的、易復發(fā)的、難治愈的性傳播疾病。 |
尖銳濕疣
尖銳濕疣(condyloma acuminatum,CA)又稱生殖器疣(genital wart)，是由人乳頭瘤病毒(human papilloma virus,HPV)所致的皮膚粘膜良性贅生物，主要通過性接觸傳染，少數通過間接接觸傳染，是我國目前常見的性傳播疾病之一，與生殖器癌的發(fā)生密切相關。
一、病因： 病原體為人乳頭瘤病毒，迄今已發(fā)現77種，主要感染上皮，人是唯一宿主，引起尖銳濕疣的病毒主要是HPV-6、11、16、18型。
二、臨床表現：
1.潛伏期約為1月～8月，平均3月。
2.好發(fā)部位：外生殖器及肛門附近的皮膚粘膜濕潤區(qū)，男性多見于龜頭、冠狀溝、包皮系帶、尿道口及陰莖部、同性戀者好發(fā)于肛門及直腸。女性多見于大小陰唇、陰道口、陰道、尿道、宮頸、會陰、陰阜、腹股溝等。
3.形態(tài)：初起為小而柔軟淡紅色頂端稍尖的贅生物，逐漸增大增多，互相融合形成各種不同的形態(tài)，表面凹凸不平，濕潤柔軟呈乳頭狀、菜花狀及雞冠狀(圖29-1)，根部多半有蒂，易發(fā)生糜爛、滲液，其間有膿性分泌物淤積，有惡臭。由于分泌物的浸漬，疣體表面呈白色、暗灰色或紅色，易出血。位于干燥部位的尖銳濕疣較小，呈扁平疣狀。宮頸的尖銳濕疣損害一般較小，境界清楚，表面光滑或呈顆粒狀、溝回狀而無典型的乳頭狀形態(tài)。少數尖銳濕疣因過度增生成為巨型尖銳濕疣、癌樣尖銳濕疣與HPV-6型有關。此外還有微小無蒂
疣、微小的乳頭狀隆起和外觀正常的環(huán)狀皮膚損害三種亞臨床感染。
4.大多數尖銳濕疣患者無任何自覺癥狀，僅少部分有瘙癢、灼痛、白帶增多。
三、組織病理
1.表皮角化不全，棘層高度肥厚，表皮突增厚、延長呈乳頭瘤樣增生，表皮與真皮之間界限清楚。
2.顆粒層和棘層上部細胞有明顯的空泡形成，空泡細胞大，胞漿著色淡，中央有大而圓深染的核，為特征性病理改變。
3. 真皮水腫，毛細血管擴張，周圍有致密的慢性炎性細胞浸潤。
四、診斷與鑒別診斷
1.有不潔性交史，配偶感染史或間接感染史。
2.有尖銳濕疣的形態(tài)學表現。
3.大部分患者無自覺癥狀，僅少數患者有癢感、異物感、壓迫感、疼痛感，出血或女性白帶增多。
4.醋酸白試驗或甲苯胺藍試驗陽性。
5.實驗室檢查：皮損活檢有HPV感染特征性空泡細胞的病理學變化特點，必要時皮損活檢中抗原或核酸檢測顯示有HPV。
應與下列疾病鑒別診斷。
1.扁平濕疣屬二期梅毒，發(fā)生在生殖器部位的褐紅色蕈樣斑塊，基底寬而無蒂，表面扁平，糜爛，可有密集顆粒，呈乳頭狀、菜花狀，暗視野可查到梅毒螺旋體，梅毒血清反應強陽性。
2.生殖器鮑溫樣丘疹病(bowenoid papulosis of the genitalia) 多見于40歲以下性活躍的人群，外陰生殖器部位多發(fā)性小的紅褐色丘疹，可融合成斑塊，臨床上頗似尖銳濕疣，但組織學上類似鮑溫氏病，損害可自行消退。
3.假性濕疣(pseudo condyloma) 主要發(fā)生在女性小陰唇內側和陰道前庭，對稱分布白色或淡紅色小丘疹，表面光滑，個別呈微小息肉狀。組織病理檢查見表皮角質層輕度灶性角化不全，棘層不規(guī)則肥厚，表皮細胞胞漿淡染，但未見空泡化，真皮淺層毛細血管擴張、充血，周圍有散在的炎性細胞浸潤，醋酸白試驗陰性。
4.陰莖珍珠狀丘疹(pearly penile papules) 環(huán)繞在陰莖冠狀溝的圓錐狀、球狀或不規(guī)則形小珍珠樣丘疹，沿冠狀溝排列成一行或數行，互不融合，無任何自覺癥狀，無不潔性交史，醋酸白試驗陰性。
5.生殖器鱗狀細胞癌(squamous cell carcinoma of the genitalia)多見于40歲以上，無不潔性交史。損害浸潤明顯，質堅硬，易出血，常形成潰瘍，組織病理顯示由不同比例的正常鱗狀細胞和間變鱗狀細胞構成的瘤團。
五、治療
(一)局部藥物治療
1.0.5%足葉草毒素酊，外用，2次/日，連用3日，停藥4日，為1療程。可用1至3個療程。本品有致畸作用，孕婦禁用。
2.10%～25%足葉草酯酊 外用，每周一次，搽藥2小時～4小時后洗去，50%三氯醋酸溶液、氟脲嘧啶軟膏外用，每日1次，注意保
護損害周圍的正常皮膚粘膜、用藥6次未愈則應改用其他療法。本品有致畸作用，孕婦禁用。
(二)物理療法：CO2激光治療，用于多發(fā)性疣及尿道內疣。液氮冷凍，治愈率為63%～88%。電灼治療有效率約94%，復發(fā)率約22%。
(三)手術治療：適用于單發(fā)或巨大尖銳濕疣。
(四)全身療法：可用干擾素、IL-2和抗病毒藥物。
生殖器皰疹
生殖器皰疹(genital herpes,GH)主要由單純皰疹病毒II型(herpes simplex virus II, HSV-II)通過性接觸感染的一種常見的、易復發(fā)的、難治愈的性傳播疾病。新生兒可通過胎盤及產道感染，女性生殖器皰疹與宮頸癌的發(fā)生密切相關。發(fā)病率高，迄今尚無預防復發(fā)及阻止誘發(fā)惡變的有效療法。
一、病因：HSV-II是生殖器皰疹的主要病原體，人類是皰疹病毒的唯一宿主，離開人體病毒即死亡，乙醚、紫外線及一般消毒劑均可使之滅活。
二、臨床表現
臨床上分為原發(fā)性、復發(fā)性和亞臨床三型生殖器皰疹。
(一)原發(fā)性生殖器皰疹：潛伏期3日～14日，臨床表現為外生殖器或肛門周圍有群簇或散在的小水皰，2日～4日破潰形成糜爛或潰瘍，自覺疼痛，最后結痂自愈，病程2周～3周。皮損多發(fā)于男性包皮龜頭冠狀溝和陰莖等處(圖30-1);女性多見于大小陰唇、陰阜、陰蒂、子宮等處。常伴腹股溝淋巴結腫大、壓痛、發(fā)熱、頭痛、乏力等全身癥狀。
(二)復發(fā)性生殖器皰疹：原發(fā)性生殖器皰疹皮損消退后1月～4月以內復發(fā)，復發(fā)感染一般常發(fā)生在原來部位，復發(fā)性生殖器皰疹較原發(fā)性生殖器皰疹的全身癥狀及皮損輕、病程短，出疹前患者常有前驅癥狀如局部的燒灼感、針刺感或感覺異常。表現為外生殖器或肛門周圍群簇小水皰，破潰形成糜爛或淺潰瘍，自覺癥狀輕，病程7日～10日自愈。間隔2周～3周或月余后再發(fā)，感染一年后反復發(fā)作。男性同性戀者可出現肛門直腸HSV-II感染，臨床上表現為肛門直腸疼痛、便秘、分泌物增加、里急后重、肛周可有皰疹性潰瘍，乙狀結腸鏡檢可見直腸下段粘膜充血、出血和潰瘍。
(三)亞臨床型生殖器皰疹：即無癥狀型生殖器皰疹，一般50% HSV-Ⅰ和70%～80%HSV-II感染在臨床上無癥狀。并非亞臨床型真正無癥狀，而是皮疹不典型，對生殖器部位輕微細小裂隙、潰瘍缺乏認識而忽略，成為無癥狀的HSV攜帶者。亞臨床型生殖器皰疹是本病的主要傳染源，潛伏的HSV-II較潛伏的HSV-Ⅰ更易被激發(fā)致病。
三、組織病理
表皮內水皰，系細胞內的氣球變性及網狀變性所致。最初為網狀變性形成的多房性水皰，后聚合成單房性大皰，皰內可見棘層松解細胞、多核巨細胞，皰周可見氣球變性細胞。真皮乳頭水腫伴不同程度的嗜中性粒細胞和淋巴細胞浸潤。
四、診斷與鑒別診斷
1.有不潔性交史或配偶感染史。
2.原發(fā)性、復發(fā)性、亞臨床型生殖器皰疹的臨床表現。
3.實驗室檢查
4.組織病理特征。
具有接觸史和臨床表現就可以報告病例，若再具有實驗室檢查中任何一項陽性結果或組織病理學證實，即可確診。
應與下列疾病鑒別診斷。
1.接觸性皮炎：有接觸過敏物史，無不潔性交史。在接觸部位發(fā)生紅腫、丘疹、丘皰疹、水皰、甚至大皰和糜爛，一般除去病因，處理得當，1周～2周可痊愈，脫離過敏原不再復發(fā)。
2.帶狀皰疹：由水痘-帶狀皰疹病毒所致，一般先有前驅癥狀，在生殖器部位發(fā)生集簇性水皰，伴局部燒灼及神經痛，多侵犯單側神經，水皰可糜爛結痂，愈后極少復發(fā)。無不潔性交史。
3.白塞?。和馍称骺沙霈F深在性潰瘍，疼痛明顯，愈后留有瘢痕，還伴有口腔潰瘍、眼部病變、關節(jié)癥狀或小腿結節(jié)性紅斑。
五、治療方案
1.抗病毒治療
(1) 原發(fā)性生殖器皰疹：阿昔洛韋0.2g，5次/日;或法昔洛韋0.3g，2次/日;或泛昔洛韋0.25g，3次/日，連服7日～10日。
(2)復發(fā)性生殖器皰疹：最好在出現前驅癥狀或損害出現24小時內開始治療。阿昔洛韋、法昔洛韋或泛昔洛韋，連服5日。
(3) 頻繁復發(fā)患者(1年復發(fā)6次以上)，為減少復發(fā)次數，可用抑制療法：阿昔洛韋0.4g，2次/日;或法昔洛韋0.3g，1次/日;或泛昔洛韋0.125g～0.25g，2次/日。以上藥物均需長期服用，一般服用4個月到1年。
(4) 原發(fā)感染癥狀嚴重或皮損廣泛者：阿昔洛韋5mg～10mg/kg體重，靜滴，每8小時1次，用5日～7日或直至臨床癥狀消退。
2. 局部治療 保持患處清潔、干燥。皮損處可外涂3%阿昔洛韋霜、1%噴昔洛韋乳膏和酞丁胺霜等。
艾滋病
艾滋病是獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)的簡稱，是由人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)引起的，故又稱為“人類免疫缺陷病毒病(HIV病)”。HIV主要侵犯輔助T淋巴細胞，使機體細胞免疫功能部分或完全喪失，繼而發(fā)生條件致病菌感染、惡性腫瘤等。
一、病因
HIV屬于RNA逆轉錄病毒，HIV-1可分為A、B、C、D、E、F、G、H、I、J和O共11個亞型，各亞型毒力有差異。
HIV對外界抵抗力較弱，離開人體后不易存活。對熱敏感，60℃以上可迅速被殺死，56℃30min滅活。許多化學物質都可以使HIV迅速滅活，如乙醚、丙酮、0.2%次氯酸鈉、50%乙醇、0.1%漂白粉、2%戊二醛及4%甲醛液等。
二、發(fā)病機制
HIV進入人體血液后，可進入多種細胞，包括淋巴細胞、巨噬細胞、朗格漢斯細胞及中樞神經系統(tǒng)中的細胞。其主要靶細胞是表面有CD4+表位的輔助T淋巴細胞及其前體細胞。HIV在宿主細胞中復制，導致宿主細胞死亡。此過程周而復始。
三、傳染源與傳播途徑
(一)傳染源
直接傳染源是艾滋病患者及HIV感染者。目前已知從艾滋病患者的血液、精液、陰道分泌物、宮頸粘液、唾液、眼淚、腦脊液、肺泡液、乳汁、羊水和尿液中都分離出HIV。但流行病學只證明血液和精液有傳播作用。乳汁也可使嬰兒受感染。
(二)傳播途徑
1.性接觸傳播 包括同性與異性之間的性接觸。
2.血液傳播 包括①輸了污染HIV的血液、血液成份或血液制品(例如第Ⅷ因子等);②與靜脈藥癮者共用污染HIV的針頭、注射器;③移植或接受HIV感染者的器官、組織或精液;④醫(yī)療器具消毒不嚴等。目前，在我國少數地區(qū)經血液傳播是主要途徑。
3.母嬰傳播 也稱圍生期傳播，即感染HIV的母親通過胎盤、產道、產后母乳哺養(yǎng)時傳染給新生兒。母嬰傳播機率約為15%～30%。
四、臨床表現
艾滋病臨床表現十分復雜，HIV感染后，從無臨床癥狀到嚴重病變，形成多系統(tǒng)、多樣化表現。
(一)“窗口期”與潛伏期
1.“窗口期”(window period)是指從患者感染HIV到形成抗體所需的時間。一般感染HIV-1后產生血清抗體的平均時間為45日，或更短。通過輸血感染者出現血清抗體陽性的時間為2周～8周，性交感染者出現血清抗體陽性時間為2周～3周。窗口期內患者具有傳染性。
2. 潛伏期(latent period)是指從感染HIV起，至出現艾滋病癥狀和體征的時間。兒童平均12個月，成人平均29個月，個別患者可超過5年，最長達14.2年，最短僅6日(輸入血液制品而感染的急性病例)。潛伏期患者是重要的傳染源。
(二)HIV感染的臨床分期
1.急性HIV感染期：多數人在感染初期無任何癥狀與體征。少數患者感染后3周～4周出現急性HIV感染的臨床表現，癥狀比較輕微，常被忽略，其癥狀為非特異性的，包括發(fā)熱、乏力、肌痛、畏食、惡心、腹瀉、咽痛、頭痛;
2.無癥狀HIV感染期(或病毒攜帶者，asymptotic carrier，AC)患者無癥狀，僅少數有淋巴結腫大，CD4+T淋巴細胞正常，CD4+/CD8+比值正常，血清HIV抗體陽性。
3.艾滋病相關綜合征(AIDS-related complex，ARC) 患者發(fā)熱、乏力、盜汗、腹瀉、伴體重下降，全身淺表淋巴結腫大，血清HIV抗體陽性，CD4+T淋巴細胞下降至0.2×109～0.4×109/L。
4.完全型艾滋病(full-blown AIDS) 血清抗HIV抗體陽性，CD4+T淋巴細胞明顯下降，低于0.2×109/L，伴有各種機會感染
和惡性腫瘤。
(三)HIV感染的皮膚表現
HIV感染者皮膚表現高達90%。許多患者具有多種皮膚損害，而且癥狀和表現較一般患者為重。皮損可分三大類：感染、炎癥性皮膚病和腫瘤。有些特殊皮損可以作為HIV感染在某一特殊階段的標記。
1. 急性HIV皮疹：皮疹多為斑疹和丘疹，可為幾個或數百個，2mm～5mm大小，不融合，伴瘙癢，常見于軀干、面部及上肢。
2. .口腔毛狀粘膜白斑 表現為稍隆起的白膜，表面毛狀，可查出EB病毒、皰疹病毒等。
3. 脂溢性皮炎
4. .銀屑病
5. .毛細血管擴張癥
6. .卡波西肉瘤(Kaposi’s sarcoma，KS) 皮損開始為粉紅色斑疹，常與皮紋方向一致，以后顏色變暗，形成淡紫色或棕色的斑疹或斑塊，最后變?yōu)槌鲅云p和結節(jié)。常見于軀干、四肢、鼻尖、口腔粘膜(圖33-2)等處。
7. .各種感染 包括帶狀皰疹、單純皰疹、巨細胞病毒感染、尖銳濕疣、口腔念珠菌病、霉菌感染、銅綠假單胞菌感染(圖33-3)、隱球菌病、嗜酸性膿皰性毛囊炎、分枝桿菌感染、桿菌性血管瘤病、結痂疥等。
(四)HIV感染的系統(tǒng)表現
1.肺部：卡氏肺囊蟲肺炎(pneumocystis carinii pneumonia，PCP)，是85%的艾滋病患者的主要致死原因。除此外，有肺結核、巨細胞病毒性肺炎及其它細菌、真菌感染。
2.消化道：口腔、食管、肛周念珠菌病，腸道細菌感染(沙門氏菌、志賀菌等)，病毒(巨細胞病毒)、原蟲(隱孢子蟲屬)等感染，導致腹瀉、體重減輕、吸收不良。
3.中樞神經系統(tǒng)：20%～40%出現神經系統(tǒng)病變。亞急性腦炎是艾滋病癡呆的基礎，出現認知、行動和行為不能。
五、艾滋病的診斷
診斷標準
目前有美國CDC 1993年修訂的艾滋病診斷標準，條目較詳細。我國最近制定的艾滋病病例診斷標準比較簡明易記，介紹如下：
1.HIV感染者 受檢血清初篩試驗，如酶聯(lián)免疫吸附試驗、免疫酶法或間接免疫熒光試驗等方面檢查陽性，再經確證試驗，如蛋白印跡法等方法復核確診者。
2.艾滋病確診病例
(1)艾滋病病毒抗體陽性，又具有下述任何一項者，可確診為艾滋病患者。①近期內(3～6個月)體重減輕10%以上，且持續(xù)發(fā)熱達38℃一個月以上。②近期內(3～6個月)體重減輕10%以上，且持續(xù)腹瀉(每日達3次～5次)一個月以上。③卡氏肺囊蟲肺炎(PCP)。④卡波西肉瘤(KS)。⑤明顯的霉菌或其它條件致病菌感染。
(2)若HIV抗體陽性者體重減輕、發(fā)熱、腹瀉癥狀接近上述第
一項標準，且具有以下任何一項時，可為實驗確診艾滋病患者。①CD4+/CD8+淋巴細胞計數比值<1，CD4+細胞計數下降。②全身淋巴結腫大。③明顯的中樞神經系統(tǒng)占位性病變的癥狀和體征，出現癡呆、辨別能力喪失或運動神經功能障礙。
六、治療
艾滋病治療包括針對HIV感染、艾滋病期及并發(fā)癥的治療，亦應包括性行為及其他行為的咨詢及心理治療。
(一)抗HIV治療
1.治療原則 (1)監(jiān)測血漿病毒濃度和CD4+細胞計數;(2)在明顯的免疫缺陷出現前(免疫系統(tǒng)較健全時，藥物的毒副反應也較少)實施抗病毒治療。(3)至少應用兩種藥物聯(lián)合治療，以最大限度發(fā)揮抗病毒效果。
2.HIV逆轉錄酶抑制劑：阻止HIV在體內的復制。包括疊氮胸苷(AZT)，雙脫氧肌苷(DDI)，雙脫氧胞苷(DDC)等。
3.蛋白酶抑制劑(protease inhibitors)：如saquinavir(沙奎那韋)，Indinavir(英地那韋)，Ritonavir(瑞托那韋)等。1996年何大一醫(yī)生提出“雞尾酒”式混合藥物治療方法，即用蛋白酶抑制劑與逆轉錄酶抑制劑聯(lián)合治療，取得了顯著的療效。
(二)促進免疫功能 目前用于臨床的有α-干擾素、IL-2、丙種球蛋白、粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子及粒細胞集落刺激因子等。
(三)機會性感染的治療
1.卡氏肺囊蟲肺炎(PCP)：復方新諾明(TMP-SMZ)是首選藥，每日用量TMP15mg～20mg/kg，SMZ75mg～100mg/kg，分3次～4次，靜注或口服，連續(xù)14日～21日。
2.鵝口瘡或念珠菌感染：用制霉菌素、氟康唑或伊曲康唑治療。
(四)Kaposi肉瘤的治療：皮損內注射長春花堿，或者放射治療和聯(lián)合化療。
(五)中醫(yī)藥治療 近年來實驗研究發(fā)現多種中草藥對HIV有抑制作用，一些中藥提取物具有較明顯的抗HIV效果，如紫花地丁、甘草素、天花粉蛋白、香菇多糖等，部分已試用于臨床。
六、預防
(一)特異性預防 艾滋病疫苗，正進行試驗中。
(二)綜合預防
1.宣傳艾滋病預防知識，取締暗娼。
2.禁止靜脈藥癮者共用注射器、針頭。
3.使用進口血液、血液成份及血液制品時，須經嚴格HIV檢測。
4.HIV感染者避免妊娠，所生嬰兒應避免母乳喂養(yǎng)。
5.避孕套的使用，有一定保護作用。
6.醫(yī)療人員接觸HIV/AIDS者的血液、體液時，應嚴格注意防護。
