結(jié)締組織病
山東省臨沂衛(wèi)生學校內(nèi)兒科教研室
皮膚性病學教案
課程名稱 皮膚性病學 撰寫時間 2009年1月
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課 次 |
第十次課（2學時） |
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教學內(nèi)容 |
結(jié)締組織病 |
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教學目的 |
掌握紅斑狼瘡和皮肌炎的臨床分型、臨床表現(xiàn)、診斷標準及治療原則、掌握硬皮病的臨床表現(xiàn) |
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本課內(nèi)容 學習指導 |
重點：系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷標準、皮肌炎的診斷標準 難點：紅斑狼瘡的臨床分型和臨床表現(xiàn)、組織病理和狼瘡帶試驗 |
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教學方法 |
多媒體教學、結(jié)合臨床對應(yīng)的疾病舉例以加深印象 |
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自學內(nèi)容 |
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教學時間 的分配 |
紅斑狼瘡： 1學時 皮肌炎： 0.6學時 硬皮病： 0.4學時 |
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課后小結(jié) |
紅斑狼瘡是一種常見的自身免疫性結(jié)締組織病，多見于15-40歲的女性，男女之比約為1：9。臨床上可分為盤狀紅斑狼瘡（DLE）、亞急性皮膚型紅斑狼瘡（SCLE）和系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）。SLE診斷按照1982年美國風濕病學會的11條診斷標準（1996年稍作修改） 皮肌炎是一種主要累及皮膚和肌肉的自身免疫性疾病。各年齡組均可發(fā)病，通常好發(fā)于40-60歲的患者。 硬皮病是一種以皮膚及各系統(tǒng)膠原纖維進行性硬化為特征的結(jié)締組織疾病，分為局限型和系統(tǒng)型。 SLE和皮肌炎的治療以糖皮質(zhì)激素為首選。 |
結(jié)締組織疾病
一、概念:通常指侵犯多系統(tǒng)的器官、組織中疏松結(jié)締組織膠原纖維和基質(zhì)的一組自身免疫性疾病。特點是病變組織發(fā)生粘液性水腫、纖維蛋白樣變性、壞死性血管炎和淋巴細胞浸潤，血清中出現(xiàn)多種自身抗體，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑等治療有效。
二、疾病種類：
(1)紅斑狼瘡
(2)皮肌炎
(3)硬皮病
(4)類風濕性關(guān)節(jié)炎
(5)干燥綜合征
(6)混合結(jié)締組織疾病
(7)重疊綜合征
第一節(jié) 紅斑狼瘡
概念：是一種常見的自身免疫性結(jié)締組織病，多見于15-40歲的女性，男女之比約為1：9。臨床上可分為盤狀紅斑狼瘡(DLE)、亞急性皮膚型紅斑狼瘡(SCLE)和系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)。
一、病因：
(1)遺傳因素：流行病學證據(jù)：約0.4%-5%的SLE患者的一級或二級親屬患有SLE或其它自身免疫性疾病，比一般人群高數(shù)百倍;同卵雙生患SLE的比率比異卵雙生明顯增高。HLA相關(guān)性分析證據(jù)：SLE與HLA-II類基因(主要為DQ)及III類基因(C4AQ)密切相關(guān)。
(2)性激素：SLE在育齡期女性發(fā)病率高。動物實驗發(fā)現(xiàn)雌激素可加
重患病小鼠的病情，而雄激素則可緩解病情。提示雌激素與SLE發(fā)病有關(guān)。
(3)環(huán)境因素：日光、紫外線、寒冷、外傷、手術(shù)、妊娠、感染、過度勞累、營養(yǎng)不良、精神創(chuàng)傷和藥物(青霉素、抗結(jié)核藥物、降血壓藥物、特比萘芬)。
二、發(fā)病機制：
可能是具有遺傳素質(zhì)的個體在各種因素的作用下，機體免疫功能紊亂，導致系統(tǒng)的調(diào)節(jié)失常，使抑制性T淋巴細胞功能受損，而B淋巴細胞功能亢進，產(chǎn)生過量的自身抗體，通過多種類型的變態(tài)反應(yīng)(主要為II型和III型)引起全身組織、器官的損傷。
三、臨床表現(xiàn)：
1. 盤狀紅斑狼瘡：
(1)分為局限型和播散型。皮損僅累及頭面者為局限型DLE，皮損泛發(fā)于全身者為播散型DLE。皮損為黃豆至錢幣大小的紅色丘疹、斑丘疹和斑塊，表面覆有粘著性鱗屑，去除鱗屑可見擴大的毛囊口中有角質(zhì)栓，后期皮損中央萎縮，毛細血管擴張，色素沉著或色素脫失。發(fā)生于頭皮者可引起永久性脫發(fā)。
(2)一般無全身癥狀，少數(shù)患者可出現(xiàn)低熱、乏力、關(guān)節(jié)酸痛等，很少累及內(nèi)臟。約4%-5%的DDLE可發(fā)展為SLE。
2.亞急性皮膚型紅斑狼瘡(SCLE)：
(1)皮膚表現(xiàn)：主要有丘疹鱗屑型和環(huán)形紅斑型，通常發(fā)生于面部、軀干上部和四肢。
(2)系統(tǒng)表現(xiàn)：常有不同程度的全身癥狀。
3.系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)：
(1)皮膚粘膜損害：特征性損害有蝶形紅斑、盤狀狼瘡、指趾腹末端淤點、紫癜、甲周紅斑、狼瘡發(fā)、光過敏和口腔潰瘍。非特征性損害有蕁麻疹、結(jié)節(jié)性紅斑、網(wǎng)狀青斑和雷諾現(xiàn)象等。
(2)腎臟損害：即狼瘡性腎炎，表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、管形尿和腎功能的改變。病理分為微小病變型、局灶型、系膜增殖型、彌漫增殖型和膜性腎小球腎炎。
(3)關(guān)節(jié)炎：紅腫、疼痛，一般無關(guān)節(jié)破壞。
(4)漿膜炎：胸膜炎和心包炎。
(5)血液系統(tǒng)損害：血液三系減少。
(6)神經(jīng)系統(tǒng)損害：狼瘡性腦病，表現(xiàn)為神經(jīng)精神癥狀。
(7)消化系統(tǒng)損害：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、肝損害。
(8)心血管損害：心包炎、心肌炎、心內(nèi)膜炎、動脈炎和靜脈炎。
(9)肺臟損害：間質(zhì)性肺炎和ARDS。
(10)全身癥狀：發(fā)熱、乏力、體重減輕等。
(11)免疫學異常：ANA陽性、抗Sm抗體陽性、抗ds-DNA陽性、抗心磷脂抗體陽性、抗RNP抗體陽性、Ro抗體陽性、La抗體陽性、免疫球蛋白升高、補體(C3)降低。
四、組織病理：
DLE皮損表現(xiàn)為表皮角化過度、毛囊角栓、表皮萎縮、基底細胞液化變性。真皮血管及附屬器周圍淋巴細胞浸潤。晚期浸潤較輕，真皮上
部膠原增多、硬化，皮膚附屬器減少或消失。SCLE同DLE。
五、皮膚狼瘡帶實驗(LBT)：
患者的皮損、暴光處和非暴光處的外觀正常皮膚直接免疫熒光檢查發(fā)現(xiàn)皮膚BMZ有IgG、IgA、IgM和C3的沉積即LBT陽性。DLE及SCLE僅皮損處出現(xiàn)陽性。非暴光處外觀正常皮膚陽性為SLE，且提示有腎臟損害。
六、SLE診斷標準：11項中符合4項即可診斷。(1)蝶形紅斑(2)盤狀狼瘡(3)光過敏(4)口腔潰瘍(5)關(guān)節(jié)炎(6)漿膜炎(7)腎臟損害(24小時尿蛋白大于0.5g)(8)血液系統(tǒng)損害(9)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害(10)ANA陽性(11)抗Sm或抗ds-DNA陽性。
七、臨床治療：
(1)避免各種誘發(fā)加重因素。
(2)糖皮質(zhì)激素
(3)免疫抑制劑
(4)丙種球蛋白
(5)支持、對癥治療
(6)健康教育
第二節(jié) 皮肌炎
概念：是一種主要累及皮膚和肌肉的自身免疫性疾病。各年齡組均可發(fā)病，通常好發(fā)于40-60歲的患者。
一、病因和發(fā)病機制：可能與遺傳、感染、免疫、腫瘤等有關(guān)。
(1)遺傳：具有HLA-DR3、-DR6、-DR7、-DR52等位基因位點者發(fā)病風險高。
(2)感染：主要是病毒感染。
(3)免疫：體液免疫和細胞免疫。
(4)腫瘤：約20%的皮肌炎患者合并鼻咽部、肺部、消化道、乳腺和生殖系統(tǒng)惡性腫瘤。
二、臨床分型：
(1)完全型皮肌炎
(2)無肌病性皮肌炎
(3)多發(fā)性肌炎
(4)皮肌炎合并惡性腫瘤
(5)皮肌炎合并其它結(jié)締組織疾病
(6)兒童皮肌炎
三、臨床表現(xiàn)：皮損、肌炎和全身癥狀。
1.皮損：
(1)特征性皮損有雙上瞼和上胸V字形區(qū)水腫性紫紅色斑片、Gottron征、皮膚異色病樣改變。
(2)非特征性皮損有甲周紅斑、皮膚鈣化、皮膚水皰、大皰和潰瘍。
(3)Gottron征：手指關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的伸側(cè)紫紅色斑疹、斑片、斑丘疹和丘疹，表面覆有粘著性鱗屑。
(4)皮膚異色病樣改變：面頸、軀干和四肢皮膚紫紅色斑疹、斑片、毛細血管擴張、色素沉著、減退或脫失、皮膚萎縮和多毛等。
2.肌肉癥狀：通常累及肩胛帶肌、四肢近端肌群、頸部肌群、咽喉部肌群，嚴重可累及呼吸肌和心肌。受累肌肉出現(xiàn)腫脹、疼痛、壓痛和無力。不同部位的肌群受累出現(xiàn)相應(yīng)的表現(xiàn)。特別是咽喉部肌群病變后表現(xiàn)為吞咽困難、飲水嗆咳、口腔分泌物增多、聲音嘶啞等。
3.血清肌酶：
包括肌酸磷酸激酶(CPK)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)和醛縮酶(ALD)不同程度的升高。
4.肌電圖：顯示受累肌肉為肌源性損害。
5.肌肉活檢：肌纖維腫脹，橫紋消失，透明樣、顆粒樣或空泡變性，淋巴細胞浸潤。
6.其它表現(xiàn)：間質(zhì)性肺炎、腎臟損害、血液系統(tǒng)損害和發(fā)熱等。
四、臨床診斷：診斷依據(jù)如下：
(1) 皮膚損害(2)肌肉癥狀(3)血清肌酶(4)肌電圖(5)肌肉活檢
五、臨床處理原則：
(1)尋找并消除各種誘發(fā)加重因素。
(2)糖皮質(zhì)激素
(3)免疫抑制劑
(4)丙種球蛋白
(5)支持、對癥治療
(6)健康教育
第三節(jié) 硬皮病
一、概念：是一種以皮膚及各系統(tǒng)膠原纖維進行性硬化為特征的結(jié)締組織疾病，分為局限型和系統(tǒng)型。局限型病變僅累及皮膚，系統(tǒng)型不僅皮膚，而且肺臟、腎臟、心臟和消化系統(tǒng)等內(nèi)臟器官亦受到累及。
二、臨床表現(xiàn)：
1.局限型硬皮病：又稱為硬斑病，分為斑塊狀硬斑病、線狀硬斑病和泛發(fā)性硬斑病。皮損分為水腫期、硬化期和萎縮期。
(1)斑塊狀硬斑病：皮損為圓形、橢圓形或不規(guī)則形淡紅色水腫性斑片，稍高出皮面，經(jīng)久不消，逐漸擴大并硬化，后期發(fā)生萎縮變薄。
(2)線狀硬斑?。浩p沿單側(cè)肢體呈線狀或帶狀分布。病初為條帶狀硬化性水腫性紅斑，發(fā)展迅速，可累及皮膚、皮下組織、肌肉和筋膜，最終硬化固定于下方的組織而致嚴重畸形、運動受限。皮膚、皮下組織和骨骼均逐漸萎縮凹陷。
(3)泛發(fā)性硬斑?。浩p廣泛分布于軀干和四肢。
2.系統(tǒng)性硬斑病：又稱為系統(tǒng)性硬化癥，包括肢端硬化型硬皮病、CREST綜合征和進行性系統(tǒng)性硬化癥。
(1)皮損：通常累及面部和雙上肢，嚴重累及全身。表現(xiàn)為腫脹、緊張、變硬。手指發(fā)生潰瘍、壞死和指骨吸收。雷諾現(xiàn)象明顯。
(2)內(nèi)臟損害：食管、胃腸道、肺部、腎臟、心臟等受累后出現(xiàn)相
應(yīng)的表現(xiàn)，嚴重影響臟器的功能。
(3)CREST綜合征：
鈣質(zhì)沉著(calcinosis)
雷諾現(xiàn)象(Raynaud phenomenon)
食管受累(esophagus)
指硬皮癥(sclerodactylia)
毛細血管擴張(telangiectasis)。
(3)免疫學異常：ANA陽性、抗ss-DNA陽性、抗Scl-陽性，一般抗Sm陽性、抗ds-DNA陽性。
三、組織病理：早期真皮中下層膠原束腫脹、均質(zhì)化，真皮和皮下血管周圍淋巴細胞浸潤、嗜酸粒細胞浸潤。以后真皮膠原纖維束硬化、血管內(nèi)膜增生、管壁狹窄閉塞、皮膚附屬器明顯減少或消失。
四、臨床診斷及鑒別診斷
五、臨床治療：
(1)一般治療
(2)糖皮質(zhì)激素
(3)免疫抑制劑：秋水仙堿和青霉胺。
(4)擴管抗凝，活血化淤
(5)局部治療
