臨沂衛(wèi)生學(xué)?！镀つw性病學(xué)》總論1
山東省臨沂衛(wèi)生學(xué)校內(nèi)兒科教研室
皮膚性病學(xué)教案
課程名稱 皮膚性病學(xué) 撰寫時(shí)間 2009年1月
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課 次 |
第一次課（2學(xué)時(shí)） |
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教學(xué)內(nèi)容 |
皮膚的結(jié)構(gòu) 皮膚的功能 皮膚性病的癥狀 皮膚性病的診斷和實(shí)驗(yàn)室檢查 |
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教學(xué)目的 |
掌握皮膚的分層，表皮的分層和細(xì)胞；掌握皮膚有哪些附屬器結(jié)構(gòu)；了解皮膚的功能。 掌握皮膚病病變的癥狀； |
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本課內(nèi)容 學(xué)習(xí)指導(dǎo) |
重點(diǎn)：皮膚的分層；表皮的分層和細(xì)胞；毛發(fā)的生長 皮膚病病變的癥狀（主要是皮膚損害，包括原發(fā)性損害和繼發(fā)性損害） 難點(diǎn)：皮膚損害 |
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教學(xué)方法 |
多媒體教學(xué)、結(jié)合圖譜加深印象 |
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自學(xué)內(nèi)容 |
皮膚的組織結(jié)構(gòu) 皮膚病的診斷 |
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教學(xué)時(shí)間 的分配 |
皮膚的結(jié)構(gòu)：0.8學(xué)時(shí)皮膚的功能：0.2學(xué)時(shí) 皮膚性病的癥狀：1學(xué)時(shí) |
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課后小結(jié) |
皮膚由表皮真皮和皮下組織構(gòu)成，表皮與真皮間基膜連接。表皮自內(nèi)向外分為基底層、棘層、顆粒層、透明層和角質(zhì)層。附屬器毛發(fā)、毛囊、皮脂腺、汗腺、頂泌汗腺和甲。皮膚有防護(hù)、吸收、分泌、排泄、感覺和調(diào)節(jié)體溫等功能，還參與物質(zhì)代謝。皮膚性病的癥狀可分自覺癥狀和皮損。自覺癥狀患者主觀感覺，主要有瘙癢、疼痛、燒灼、麻木等。皮損，是指可以用視覺或觸覺檢查出來的皮膚粘膜病變，是掌握皮膚性病癥狀，確定診斷的重要依據(jù)。根據(jù)發(fā)病特點(diǎn)，分原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。 |
皮膚的結(jié)構(gòu)
一、概述
皮膚的組成：表皮、真皮和皮下組織，包括皮膚附屬器(毛發(fā)、皮脂腺、汗腺、甲)和血管、淋巴管、神經(jīng)、肌肉等。
皮膚的重量、面積和厚度：皮膚占體重的16%;成人面積約1.5m，新生兒約0.21m;厚約0.5-4mm(不包括皮下組織)，其中表皮約0.1mm。
二、表皮
(一) 表皮的細(xì)胞組成：屬于復(fù)層鱗狀上皮細(xì)胞，主要由角質(zhì)形成細(xì)胞和樹枝狀細(xì)胞兩大類細(xì)胞組成。
1. 角質(zhì)形成細(xì)胞的特點(diǎn)：是表皮的主要細(xì)胞，在分化過程中產(chǎn)生角蛋白，細(xì)胞之間具有細(xì)胞間橋。
2. 角質(zhì)形成細(xì)胞的組成：基底層、棘層、顆粒層、透明層和角質(zhì)層。
3. 樹枝狀細(xì)胞的組成：黑素細(xì)胞、朗格漢斯細(xì)胞和Merkel細(xì)胞。(二) 表皮的分層及各層的特點(diǎn)
1. 分層
(1). 基底層
位于表皮的最下層，為一層立方形或圓柱狀細(xì)胞，細(xì)胞的長軸與基底膜帶垂直，胞核呈卵圓形，胞漿內(nèi)含有黑素顆粒，核分裂象常見。
具有不斷分裂增殖的能力，因此又稱為生發(fā)層。由基底層移行至顆粒層最上層約需14天，再移行至角質(zhì)層表面脫落又需14天，稱為表
皮通過時(shí)間。
(2). 棘層
由4-10層多角形細(xì)胞組成，細(xì)胞間橋明顯呈棘狀。
(3). 顆粒層
由2-4層梭形細(xì)胞組成，細(xì)胞內(nèi)含有透明角質(zhì)顆粒。
(4). 透明層
僅見于掌跖。由2-3層扁平無核細(xì)胞組成。
(5). 角質(zhì)層
位于表皮的最外層，由5-20層死亡的扁平無核細(xì)胞組成，胞內(nèi)細(xì)胞器結(jié)構(gòu)消失，充滿角蛋白。
2. 表皮的細(xì)胞
(1). 黑素細(xì)胞
位于角質(zhì)形成之間，約占基底層細(xì)胞的10%。銀染色和多巴染色顯示具有較多的樹枝狀突起，伸向鄰近的角質(zhì)形成細(xì)胞。黑素細(xì)胞與其鄰近的角質(zhì)形成細(xì)胞緊密配合，向其輸送黑素顆粒，構(gòu)成表皮黑素單元。
電鏡下見特征性的黑素小體，無張力細(xì)絲和橋粒。
(2). 朗格漢斯細(xì)胞
是來源于骨髓的免疫活性細(xì)胞，約占表皮細(xì)胞的3%-5%。
HE染色不著色，多巴染色陰性，ATP酶染色陽性，氯化金染色顯示樹枝狀突起。
電鏡下最重要的特點(diǎn)是胞漿內(nèi)含有特征性的Birbeck顆粒，無張力細(xì)絲、橋粒和黑素小體。
具有多種細(xì)胞表面標(biāo)記，包括FcR、C3R、HLA-DR抗原、CD1抗原。
具有吞噬處理抗原和抗原遞呈的功能。
(3). Merkel細(xì)胞
位于基底層細(xì)胞之間，具有短指狀突。
電鏡下見與角質(zhì)形成細(xì)胞有橋粒相連，胞漿內(nèi)含有許多神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒。
與脫髓鞘的神經(jīng)末梢形成Merkel細(xì)胞-軸索復(fù)合體，可感受觸覺。
三、 真皮的結(jié)構(gòu)
1. 分層：真皮分為乳頭層和網(wǎng)狀層兩層。
2 真皮的纖維組織
真皮屬于致密結(jié)締組織，由纖維、基質(zhì)和細(xì)胞成分組成，以纖維成為為主。
(1). 膠原纖維：
較粗，主要由I型膠原組成，韌性大，抗拉力強(qiáng)，缺乏彈性，在真皮內(nèi)相互交織成網(wǎng)。
(2) 彈力纖維：
較細(xì)，由彈力蛋白和微原纖維組成，使皮膚具有彈性。
(3) 網(wǎng)狀纖維：
主要由III型膠原組成，分布于真皮乳頭層以及皮膚附屬器、血管和神經(jīng)周圍。
3. 真皮的組織和細(xì)胞：
真皮內(nèi)含有毛囊、皮脂腺、汗腺等皮膚附屬器以及豐富的血管、淋巴管、神經(jīng)、肌肉、基質(zhì)和細(xì)胞。
基質(zhì)：填充于纖維、纖維束間隙和細(xì)胞間的無定型物質(zhì)，主要成分為蛋白多糖。
細(xì)胞：主要有成纖維細(xì)胞、肥大細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、真皮樹枝狀細(xì)胞等。
四、 皮下組織
位于真皮下方，其下與肌膜相連，由疏松結(jié)締組織和脂肪小葉組成，又稱皮下脂肪層，含有血管、淋巴管、神經(jīng)、小汗腺和頂泌汗腺。
五、 皮膚的連接結(jié)構(gòu)
表皮細(xì)胞之間通過細(xì)胞間橋(橋粒)相互連接一起。
表皮與真皮之間通過半橋粒和基底膜帶相互連接一起。
1、橋粒和半橋粒
橋粒是角質(zhì)形成細(xì)胞之間連接的主要結(jié)構(gòu)，由相鄰細(xì)胞的細(xì)胞膜發(fā)生卵圓形致密增厚而共同形成，包括附著板和張力細(xì)絲。
橋粒具有很強(qiáng)的抗?fàn)繌埩?，橋粒結(jié)構(gòu)的破壞引起角質(zhì)形成細(xì)胞的松解。
2、皮膚基底膜帶(BMZ)
位于表皮與真皮之間，PAS染色呈現(xiàn)約0.5-1.0um厚的紫紅色均質(zhì)條帶。
電鏡下BMZ分為胞膜層、透明層、致密層和致密下層。
胞膜層包括半橋粒，半橋粒內(nèi)有多種跨膜蛋白如XVII膠原和整合素α6β4等伸入或穿過透明板，發(fā)揮粘附作用。
透明層主要成分是板層素及其異構(gòu)體，它們組成細(xì)胞外基質(zhì)和錨絲，錨絲從角質(zhì)形成細(xì)胞的基底面通過透明層到達(dá)致密層。
致密層主要成分是IV型膠原，該分子通過自體間的相互交連形成連續(xù)的三維網(wǎng)格，是穩(wěn)定BMZ的重要支持結(jié)構(gòu)。
致密下層又稱網(wǎng)板，主要成分只VII型膠原，該分子組成錨原纖維和錨斑，錨原纖維與錨斑、真皮纖維相互連接維持表皮細(xì)胞與結(jié)締組織之間的固著。
BMZ功能：起連接、滲透和屏障作用。BMZ損傷時(shí)引起上述功能的喪失。
六、皮膚附屬器
包括毛發(fā)與毛囊、皮脂腺、小汗腺、頂泌汗腺和指趾甲。
1、毛發(fā)與毛囊
名詞：毛干、毛根、毛球、毛乳頭、毛基質(zhì)和毛囊。
毛發(fā)包括髓質(zhì)、皮質(zhì)和毛小皮三部分。毛乳頭為毛發(fā)提供營養(yǎng)，毛基質(zhì)為毛發(fā)的生長區(qū)。
毛囊由內(nèi)毛根鞘、外毛根鞘和結(jié)締組織鞘組成，分為漏斗部和峽部兩段。
毛發(fā)的生長周期分為生長期(3年)、退行期(3周)和休止期(3月)。不同部位的毛發(fā)長短與生長周期時(shí)間不同有關(guān)。正常情況下
毛發(fā)的生長與脫落處于動(dòng)態(tài)平衡。頭發(fā)的生長速度約每日0.3mm。
2、皮脂腺
由腺泡和短的導(dǎo)管組成，無腺腔，腺體細(xì)胞由外向內(nèi)逐漸增大，胞漿內(nèi)脂滴增多，最終破裂釋放出脂滴經(jīng)導(dǎo)管排出，因此屬于全漿腺。導(dǎo)管開口于毛囊上部(口唇、乳暈、包皮內(nèi)板等部位除外)。
頭、面、胸背上部皮脂腺豐富，稱皮脂溢出部位。
3、小汗腺
包括分泌部和導(dǎo)管，分泌部位于真皮深部和皮下組織，外層包繞一層肌上皮細(xì)胞，導(dǎo)管呈螺旋狀穿過表皮。
小汗腺受交感神經(jīng)纖維支配。
4、頂泌汗腺
由分泌部和導(dǎo)管組成，分泌部位于皮下組織，導(dǎo)管通常開口于毛囊的皮脂腺入口的上方。分泌時(shí)連同細(xì)胞部分頂部胞漿一起脫落。
主要分布于腋窩、乳暈、臍周、會(huì)陰和肛周。
分泌活動(dòng)主要受性激素影響。
5、指趾甲
名詞：甲板、甲根、甲廓、甲床、甲母質(zhì)、甲半月。
甲母質(zhì)是甲的生長區(qū)。
指甲生長速度約為0.1mm/日，趾甲生長速度約為0.03mm/日。
七、皮膚的神經(jīng)、血管、淋巴管和肌肉
皮膚內(nèi)神經(jīng)包括感覺神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。
皮膚內(nèi)血管具有營養(yǎng)皮膚組織和調(diào)節(jié)體溫的作用。
皮膚的功能
皮膚除有防護(hù)、吸收、分泌、排泄、感覺和調(diào)節(jié)體溫等生理功能外，還參與各種物質(zhì)的代謝。目前，還發(fā)現(xiàn)皮膚是一個(gè)重要的免疫器官，除積極參與免疫反應(yīng)外，還具有免疫監(jiān)視的功能，使機(jī)體有一個(gè)穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境，能更好地適應(yīng)外環(huán)境的各種變化。
一、皮膚的防護(hù)作用
皮膚是人體最大的器官，它完整地覆蓋于身體表面，一方面防止體內(nèi)水份、電解質(zhì)和營養(yǎng)物質(zhì)的喪失;另一方面可阻抑外界有害的或不需要的物質(zhì)侵入，可使機(jī)體免受機(jī)械性、物理性、化學(xué)性和生物性等因素的侵襲，達(dá)到有效的防護(hù)，保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。
(一) 機(jī)械性損傷的防護(hù)
(二) 物理性損害的防護(hù)
(三)化學(xué)性刺激的防護(hù)
(四)微生物的防御作用
(五)防止體液過度丟失
二、皮膚的吸收作用
皮膚雖有上述的防護(hù)功能，但還是可以通透一些物質(zhì)。事實(shí)上，皮膚具有吸收外界物質(zhì)的能力，如長期外用糖皮質(zhì)激素除局部產(chǎn)生萎縮和毛細(xì)血管擴(kuò)張外還可產(chǎn)生全身性影響。這一吸收功能在皮膚病外用藥物治療作用上有著重要的意義。皮膚的吸收作用主要通過以下3條途徑：1.透過角質(zhì)層細(xì)胞;2.角質(zhì)層細(xì)胞間隙和毛囊;3.皮脂腺或汗管。如果角質(zhì)層，甚至全表皮喪失，幾乎完全可通過真皮，吸
收更完全。
影響皮膚吸收的因素主要如下：
(一)皮膚的結(jié)構(gòu)和部位
(二)皮膚角質(zhì)層水合程度
(三)物質(zhì)的理化性質(zhì)
三、皮膚的感覺作用
皮膚的感覺可以分為兩類：
一類是單一感覺，皮膚內(nèi)的多種感覺神經(jīng)末梢將不同的刺激轉(zhuǎn)換成具有一定時(shí)空的神經(jīng)動(dòng)作電位，沿相應(yīng)的神經(jīng)纖維傳入中樞，產(chǎn)生不同性質(zhì)的感覺，如觸覺、壓覺、痛覺、冷覺和溫覺;
另一類是復(fù)合覺，即皮膚中不同類型感覺神經(jīng)末梢共同感受的刺激傳入中樞后，由大腦綜合分析形成的感覺，如干、濕、光、糙、硬、軟等。另外有形體覺、兩點(diǎn)辨別覺、定位覺、圖形覺等。
瘙癢是皮膚或粘膜的一種引起搔抓欲望的不愉快的感覺。瘙癢產(chǎn)生的機(jī)制尚不完全清楚。
目前已發(fā)現(xiàn)許多因素與瘙癢有關(guān)，如機(jī)械性刺激、電刺激、酸、堿、植物的細(xì)刺、動(dòng)物的纖毛及毒刺、皮膚的微細(xì)裂隙、代謝異常(如糖尿病、黃疸等)、變態(tài)反應(yīng)和炎癥反應(yīng)的化學(xué)介質(zhì)(如組胺、蛋白酶、多肽等)均可引起瘙癢。為解除瘙癢感覺，必須避免上述各種刺激。
四、皮膚的分泌和排泄作用
皮膚的分泌和排泄功能主要通過汗腺和皮脂腺完成。
(一)小汗腺的分泌和排泄
(二)頂泌汗腺的分泌和排泄
(三)皮脂腺的分泌和排泄
五、皮膚的體溫調(diào)節(jié)作用
皮膚對體溫的調(diào)節(jié)作用，一是作為外周感受器，向體溫調(diào)節(jié)中樞提供環(huán)境溫度的信息;二是作為效應(yīng)器，是物理性體溫調(diào)節(jié)的重要方式，使機(jī)體溫度保持恒定。
體表熱量的擴(kuò)散主要通過皮膚表面的熱輻射、空氣對流、傳導(dǎo)和汗液的蒸發(fā)。在外界溫度高于或等于皮溫時(shí)，輻射、傳導(dǎo)和對流等方式散熱不起作用，出汗是機(jī)體散熱的唯一途徑。另外，在寒冷環(huán)境中，減少出汗和皮下脂肪組織的隔熱作用，能減少熱量散失，保持恒定的體溫。
六、皮膚的代謝作用
(一)糖代謝 皮膚中糖類物質(zhì)主要為糖原、葡萄糖和粘多糖等。皮膚含葡萄糖的量為60mg%～81mg%，為血糖濃度的2/3，表皮中含量最高。皮膚中的糖主要是提供所需能量
(二)蛋白質(zhì)代謝 表皮蛋白質(zhì)一般分兩種，即纖維性和非纖維性蛋白質(zhì)。纖維性蛋白質(zhì)包括角蛋白、膠原蛋白和彈力蛋白等。結(jié)構(gòu)蛋白的降解等。
(三)脂類代謝 皮膚脂類包括脂肪和類脂質(zhì)
(四)水和電解質(zhì)代謝 皮膚是人體內(nèi)的一個(gè)主要貯水庫，大部分水分貯存于真皮內(nèi)。65kg體重的人，皮膚中含水約7.5kg。
皮膚也是電解質(zhì)的重要貯存庫之一，大部分貯存在皮下組織內(nèi)，包括鈉、氯、鉀、鈣、鎂、磷、銅、鋅等。
(五)黑素代謝 人類皮膚可呈紅、黃、棕及黑色，主要與黑素有關(guān)。黑素小體的數(shù)目、大小、形狀，分布和降解方式的不同決定種族及部位的膚色差異。
七、皮膚免疫系統(tǒng)
(一)皮膚免疫系統(tǒng)的細(xì)胞成分
1.角質(zhì)形成細(xì)胞 在表皮中，角質(zhì)形成細(xì)胞數(shù)量最多，它能表達(dá)MHC-II類抗原，在T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)中起輔助效應(yīng)。角質(zhì)形成細(xì)胞能產(chǎn)生許多細(xì)胞因子，如IL-1、IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α等參與局部免疫反應(yīng)。此外，角質(zhì)形成細(xì)胞有吞噬功能，能粗加工抗原物質(zhì)，有利于朗格漢斯細(xì)胞攝取和遞呈抗原
2.淋巴細(xì)胞 在皮膚內(nèi)的淋巴細(xì)胞主要為CD4+T淋巴細(xì)胞，其次為CD8+T淋巴細(xì)胞，主要分布于真皮乳頭內(nèi)的毛細(xì)血管后小靜脈叢周圍。T淋巴細(xì)胞在皮膚中，通過角質(zhì)形成細(xì)胞產(chǎn)生的IL-1等作用，分化成熟，并介導(dǎo)免疫反應(yīng)。
3.朗格漢斯細(xì)胞 朗格漢斯細(xì)胞在表皮內(nèi)能攝取、處理和遞呈抗原，為表皮內(nèi)主要的抗原遞呈細(xì)胞。朗格漢斯細(xì)胞分泌許多T淋巴細(xì)胞反應(yīng)過程中所需要的細(xì)胞因子，如IL-1等，并能控制T淋巴細(xì)胞遷移。此外，它還參與免疫調(diào)節(jié)、免疫監(jiān)視、免疫耐受、皮膚移植物排斥反應(yīng)和接觸性變態(tài)反應(yīng)等。
4.內(nèi)皮細(xì)胞 血管內(nèi)大分子成分及血細(xì)胞與血管壁外物質(zhì)交換
及細(xì)胞外滲等均需內(nèi)皮細(xì)胞積極參與。此外，血管內(nèi)皮細(xì)胞還積極參與合成、分泌、炎癥、修復(fù)和免疫等過程。內(nèi)皮細(xì)胞形成的內(nèi)皮轉(zhuǎn)移通道在內(nèi)吞、外排和物質(zhì)交換中起重要作用。
5.肥大細(xì)胞 真皮乳頭血管周圍，有7000個(gè)/mm2肥大細(xì)胞，密度較高。肥大細(xì)胞表面有IgE Fc受體能與IgE結(jié)合，與I型變態(tài)反應(yīng)關(guān)系密切。通過免疫和非免疫機(jī)制活化肥大細(xì)胞，使它產(chǎn)生和釋放多種生物活性介質(zhì)。
6.巨噬細(xì)胞 巨噬細(xì)胞主要位于真皮淺層，它參與免疫反應(yīng)，處理、調(diào)節(jié)和遞呈抗原，產(chǎn)生和分泌IL-1、IFN、各種酶、補(bǔ)體、花生四烯酸及其它產(chǎn)物。巨噬細(xì)胞對外來微生物的非特異性和特異性免疫反應(yīng)，炎癥創(chuàng)傷修復(fù)中具有核心作用。
7.真皮成纖維細(xì)胞 真皮成纖維細(xì)胞在初級細(xì)胞因子刺激下可產(chǎn)生大量次級細(xì)胞因子，成纖維細(xì)胞還是產(chǎn)生角質(zhì)形成細(xì)胞生長因子的主要細(xì)胞之一，在創(chuàng)傷修復(fù)及IL-1存在情況下產(chǎn)生角質(zhì)形成細(xì)胞生長因子明顯增加。
(二)皮膚免疫系統(tǒng)的分子
1.細(xì)胞因子 表皮內(nèi)許多細(xì)胞因子主要由角質(zhì)形成細(xì)胞產(chǎn)生，其次為朗格漢斯細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等。細(xì)胞因子在細(xì)胞分化、增殖和活化等方面起很大作用。
2.免疫球蛋白 皮膚表面分泌型IgA在皮膚局部免疫中通過阻抑粘附、溶解、調(diào)理吞噬、中和等參與抗感染及抗過敏作用。
3.補(bǔ)體 皮膚中的補(bǔ)體成分通過溶解細(xì)胞、免疫吸附、殺菌和
過敏毒素及促進(jìn)介質(zhì)釋放等發(fā)揮非特異性和特異性免疫作用。
4.神經(jīng)肽 皮膚神經(jīng)末稍受外界有害刺激后釋放感覺神經(jīng)肽，在損傷局部產(chǎn)生風(fēng)團(tuán)和紅斑反應(yīng)。神經(jīng)肽包括降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)、P物質(zhì)(SP)、神經(jīng)激酶A等。CGRP可使中性粒細(xì)胞聚集，SP有趨化中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞作用，并粘附于內(nèi)皮細(xì)胞，參與免疫反應(yīng)。
綜上所述，皮膚組織內(nèi)含有免疫相關(guān)細(xì)胞，如角質(zhì)形成細(xì)胞、郎格漢斯細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、肥大細(xì)胞等，這些細(xì)胞分泌多種細(xì)胞因子組成網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。皮膚為免疫活性細(xì)胞的分化、成熟提供良好的微環(huán)境，并對免疫反應(yīng)起調(diào)節(jié)作用，保持Th1細(xì)胞與Th2細(xì)胞的平衡，使機(jī)體對外界異物產(chǎn)生適度的免疫反應(yīng)，也對內(nèi)部突變細(xì)胞進(jìn)行免疫監(jiān)視，防止癌腫發(fā)生，以達(dá)到免疫的自穩(wěn)性。因此，皮膚應(yīng)被看作是免疫系統(tǒng)的一個(gè)部分，即皮膚免疫系統(tǒng)。
皮膚病與性病的癥狀和診斷
第一節(jié) 皮膚病與性病的癥狀
一、 自覺癥狀：患者主觀感覺的癥狀，主要有瘙癢、疼痛、灼燒及麻木等。
二、 皮膚損害：即皮疹或皮損，是客觀檢查出來的皮膚粘膜病變，分為原發(fā)性損害和繼發(fā)性損害，前者是皮膚病理變化直接產(chǎn)生的結(jié)果，后者是由原發(fā)性損害轉(zhuǎn)變而來或由于治療及機(jī)械性損傷所致。
(一)原發(fā)性損害
1、斑疹：局限性皮膚顏色的改變，損害與周圍皮膚平齊，直徑大于2cm的斑疹稱斑片。斑疹分為紅斑、色素沉著斑、色素減退斑、色素脫失斑、出血斑。紅斑是毛細(xì)血管擴(kuò)張或充血所致，壓之褪色。出血斑是血液外滲到周圍組織所致，壓之不褪色，呈鮮紅、暗紅、紫紅、紫藍(lán)或黃褐色，分為淤點(diǎn)(小于2mm)、紫癜(2-5mm)和淤斑(大于5mm)。
2、丘疹：局限性堅(jiān)實(shí)隆起的淺表性損害，直徑小于1cm，病變通常位于表皮或真皮淺層，一般由炎性滲出或增生所致。
3、斑丘疹：介于斑疹和丘疹之間稍隆起性損害。
4、丘皰疹：丘疹頂部有小水皰。
5、丘膿皰疹：丘疹頂部有小膿皰。
6、斑塊：直徑大于1cm的扁平隆起性的淺表性損害，多為丘疹擴(kuò)大或融合而成。
7、結(jié)節(jié)：圓形或類圓形局限性堅(jiān)實(shí)深在性損害，病變常深達(dá)真皮或皮下組織，可稍高出皮面。
8、腫塊：直徑大于2cm的結(jié)節(jié)。
9、水皰和大皰：內(nèi)含液體高出皮面的局限性腔隙性損害，直徑小于1cm者為水皰，直徑大于1cm者為大皰。皰液為血性時(shí)稱血皰。
10、膿皰：含有膿液的皰，分為感染性膿皰和非感染性膿皰。
11、囊腫：含有液體或粘稠分泌物以及細(xì)胞成分的囊性損害，觸之有彈性，一般位于真皮或皮下組織。
(二)、繼發(fā)性損害
1、鱗屑：為脫落或即將脫落的異常角質(zhì)層細(xì)胞，鱗屑可呈糠皮樣、葉片樣、蠣殼樣或手套、襪套樣。
2、浸漬：由于長時(shí)間浸水或處于潮濕狀態(tài)引起皮膚變軟、變白甚至起皺。
3、糜爛：表皮或粘膜上皮的缺損而露出的濕潤面，由水皰、膿皰破裂或浸漬處表皮脫落所致，損害淺表，愈后不留瘢痕。
4、潰瘍：皮膚粘膜深在性缺損，深達(dá)真皮深層或皮下組織，愈后遺留瘢痕。
5、裂隙：也稱皸裂，為線條狀的皮膚裂口，通常深達(dá)真皮。
6、抓痕：搔抓或摩擦所致的表皮或達(dá)到真皮深層的缺損，若缺損達(dá)到真皮則愈后留下瘢痕。
7、痂：創(chuàng)面上漿液、膿液、血液、藥物、上皮細(xì)胞、鱗屑、雜物及細(xì)菌等混合干涸而成的附著物，分為漿液痂、膿痂和血痂等。
8、瘢痕：真皮或深部組織缺損或破壞后由新生結(jié)締組織修復(fù)而成，分為萎縮性瘢痕和增生性瘢痕。
9、苔蘚樣變：也稱苔蘚化，為經(jīng)常搔抓或摩擦引起皮膚局限性浸潤肥厚，皮溝加深，皮嵴隆起，表面粗糙，狀如皮革。
10、萎縮：表皮萎縮為局部表皮菲薄，正常皮溝變淺或消失。真皮萎縮為局部皮膚凹陷。皮下組織萎縮為皮下脂肪組織減少所致的明顯凹陷。
第二節(jié) 皮膚病與性病的診斷和實(shí)驗(yàn)室檢查
正確的診斷是防治皮膚性病的關(guān)鍵。正確的診斷依賴于病史、癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查等進(jìn)行綜合分析。
一、病史
1.一般資料
2.主訴 即促使患者就診的主要癥狀及其所持續(xù)的時(shí)間。
3.現(xiàn)病史 應(yīng)包括疾病初發(fā)時(shí)的特點(diǎn);皮疹的性質(zhì)、部位和先后次序;疾病發(fā)生發(fā)展情況，快或慢，發(fā)展有無規(guī)律，是否加重、緩解或復(fù)發(fā);有無全身癥狀;治療經(jīng)過，不良反應(yīng)，療效如何;病因。
4.既往史
5.個(gè)人史 包括生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣、嗜好、月經(jīng)、婚姻、生育情況，不潔性交史等。
6.家族史 家族中有無類似疾病患者及傳染性疾病患者，有無近親結(jié)婚及遺傳性疾病等。
二、體格檢查
1.視診 部分皮膚性病僅通過視診就可明確診斷。視診時(shí)要注意皮損的以下各點(diǎn)。
(1)性質(zhì)：皮疹類型除與疾病本身有關(guān)外，還受到病程及治療的影響。
(2)大小和數(shù)目：皮疹的大小常用直徑多少cm或mm表示，或用實(shí)物比喻，如芝麻、小米、黃豆、鴿卵、雞蛋或手掌大。皮損數(shù)目少應(yīng)以具體數(shù)字表示;皮損數(shù)目多時(shí)，可用較多或甚多等來說明。
(3)顏色：有正常膚色或紅、黃、紫、黑、褐、藍(lán)、白等;色調(diào)如何，如淡紅、鮮紅、暗紅、紫紅等。
(4)邊緣及界限：清楚、比較清楚或模糊;整齊或不整齊等。
(5)形狀：圓形、橢圓形、多角形或不規(guī)則形。
(6)表面：可為光滑、粗糙、扁平、隆起、中央臍凹、乳頭狀、菜花狀、半球形及圓錐形等;有無糜爛、潰瘍、滲出、出血、膿液、鱗屑、結(jié)痂等。
(7)基底：是較寬、較窄或呈蒂狀。
(8)內(nèi)容：應(yīng)注意其內(nèi)容是否為血液、漿液、粘液、膿液、皮脂、角化物或異物等。
(9)部位和分布：在暴露部位或覆蓋部位、局限性或全身對稱分布;是否血管分布或發(fā)生神經(jīng)分布區(qū);是否分布在伸側(cè)、屈側(cè)或間擦部。.
(10)排列：是孤立的或群集的;是無規(guī)律的、線狀的、帶狀的、環(huán)狀的或弧線狀的。
(11)毛發(fā)和指趾甲：包括毛發(fā)的粗細(xì)與色澤;甲的顏色、厚度、形狀和表面等。
2.觸診
(1)皮損的大小、形態(tài)、深淺、硬度、彈性感及波動(dòng)感;是否浸潤增厚、萎縮變薄、松弛、凹陷等。
(2)皮損的輪廓是否清楚，與其下組織是否粘連、固定推動(dòng)等。
(3)局部溫度是否升高或降低;有無壓痛;有無感覺過敏。
(4)出汗與皮脂多少。
(5)附近淋巴結(jié)有無腫大，觸痛或粘連。
(6)棘層松解征，又稱尼氏征(Nikolsky sign),有四種檢查法：
3.壓診 用玻片壓迫皮損來區(qū)分出血和充血性損害，簡單實(shí)用。尋常性狼瘡結(jié)節(jié)壓迫后蘋果醬顏色。
4.刮診 用鈍器或指甲輕刮皮疹表面以了解皮損性質(zhì)。如花斑癬輕刮后可出現(xiàn)糠秕樣鱗屑，尋常性銀屑病可出現(xiàn)特征性銀白色鱗屑、薄膜現(xiàn)象、點(diǎn)狀出血三聯(lián)征。
5.皮膚劃痕試驗(yàn)(dermatographic test) 用鈍器以適當(dāng)壓力劃過皮膚，可出現(xiàn)以下三聯(lián)反應(yīng)(triple response)：①劃后3秒～15秒，在劃過處出現(xiàn)紅色線條;②15秒～45秒后，在紅色線條兩側(cè)出現(xiàn)紅暈;③劃后1分鐘～3分鐘,在劃過處出現(xiàn)隆起、蒼白色風(fēng)團(tuán)狀線條。此三聯(lián)反應(yīng)稱為皮膚劃痕癥可見于蕁麻疹或單獨(dú)發(fā)生。
一、 實(shí)驗(yàn)室檢查
(一)皮膚的組織病理變化
1. 表皮的組織病理變化
(1)、角化過度：由于角質(zhì)形成過多或角質(zhì)儲(chǔ)留堆積引起的角質(zhì)層過度增厚。
(2)、角質(zhì)栓：在擴(kuò)大的毛囊或汗管開口處角質(zhì)顯著增多形成角栓。
(3)、角化不全：角化過程不完全，角質(zhì)層有細(xì)胞核殘留。
(4)、角化不良：棘層及顆粒層個(gè)別或小群角質(zhì)形成細(xì)胞提前異常角化，表現(xiàn)為胞核濃縮深染，胞漿紅染，棘突消失。
(5)、顆粒層增厚：顆粒層的厚度增加，胞漿內(nèi)角質(zhì)顆粒粗大色深。
(6)、棘層肥厚：表皮棘細(xì)胞層增厚。
(7)、乳頭瘤樣增生：真皮乳頭不規(guī)則的向上增生，使表皮呈不規(guī)則波浪狀起伏。
(8)、疣狀增生：表皮角化過度、顆粒層增厚、棘層增厚和乳頭瘤樣增生四種病理同時(shí)存在。
(9)、表皮萎縮：棘層細(xì)胞減少，表皮變薄，表皮突不明顯或消失。
(10)、海綿形成：細(xì)胞間水腫引起細(xì)胞間隙增寬，細(xì)胞間橋拉長而清晰可見似海綿。
(11)、基底細(xì)胞液化變性：基底細(xì)胞空泡化或破碎，使原來基底細(xì)胞的柵狀排列發(fā)生紊亂甚至基底層消失。
(12)、棘層松解：表皮細(xì)胞間失去粘連而呈松解狀態(tài)，出現(xiàn)表皮內(nèi)裂隙或水皰。
(13)、微膿腫：表皮內(nèi)有中性粒細(xì)胞或淋巴細(xì)胞聚集的小團(tuán)塊。Kogoj海綿狀微膿腫：在顆粒層或棘層上部海綿形成的基礎(chǔ)上有中性粒細(xì)胞聚集。Munro微膿腫：角質(zhì)層有中性粒細(xì)胞聚集。Pautrier微膿腫：棘層有中性粒細(xì)胞聚集。
(14)、色素失禁：基底細(xì)胞及黑素細(xì)胞損傷后，黑素細(xì)胞從這些細(xì)胞中脫落到真皮上部，或被吞噬細(xì)胞吞噬，或游離在組織間隙中。
2. 真皮的組織病理變化
(1)、纖維蛋白樣變性：纖維蛋白樣物質(zhì)滲入膠原內(nèi)，使受累部位呈明亮的嗜伊紅性均質(zhì)外觀。
(2)、粘液變性：膠原基質(zhì)中粘多糖增多，膠原纖維束間的粘液物
質(zhì)沉積而使間隙增寬。
(3)、彈力纖維變性：彈力纖維斷裂、破碎、聚集成團(tuán)或粗細(xì)不均呈卷曲狀。
(4)、肉芽腫：炎癥局部形成以巨噬細(xì)胞增生為主的境界清楚的結(jié)節(jié)狀病灶。
3. 皮下組織病理變化
脂膜炎：由于炎癥反應(yīng)而引起皮下脂肪組織不同程度的炎癥浸潤、水腫、液化或變性壞死。
(二)、免疫病理檢查
1. 適應(yīng)證 天皰瘡、類天皰瘡、紅斑狼瘡、皮肌炎、皮膚血管炎等免疫皮膚病。
2. 直接免疫熒光
(1).棘細(xì)胞間：天皰瘡皮損棘細(xì)胞間IgG、IgA、IgM或C3沉積，呈網(wǎng)狀。
(2).皮膚基底膜帶：
?、偌t斑狼瘡：②類天皰瘡：③線性IgA大皰?。?/P>
?、塬@得性大皰性表皮松解癥(EBA)：IgG沉積于鹽裂皮膚真皮側(cè)
3).血管壁：多種皮膚血管炎的皮膚血管壁有IgM、C3沉積，皮肌炎的病變肌肉間質(zhì)血管壁有IgM、C3沉積。
3. 間接免疫熒光 檢查血清中自身抗體的性質(zhì)、類型和滴度，用于診斷、鑒別或輔助診斷免疫性皮膚病，觀察病情變化和藥物療效。
(三)真菌檢查
1. 直接涂片檢查 為最簡單而重要的診斷方法。取標(biāo)本置玻片上，加一滴10%KOH溶液，蓋上蓋玻片，在酒精燈上微微加熱，待標(biāo)本溶解，輕輕加壓蓋玻片使標(biāo)本透明即可鏡檢。先在低倍鏡下檢查有無菌絲或孢子，再用高倍鏡證實(shí)。主要用于明確真菌感染是否存在，一般不能確定菌種。
2. 培養(yǎng)檢查
(四)、斑貼試驗(yàn)
應(yīng)用于接觸性皮炎、職業(yè)性皮炎、手部濕疹、化妝品皮炎等。
(五)性病檢查
1. 淋球菌檢查
(1) 直接涂片
(2) 分離培養(yǎng)
2. 衣原體檢查
衣原體抗原檢測法：商品試劑盒檢測，方便簡單，快速，特異性高。
3. 支原體檢查
4. 梅毒螺旋體檢查
(1)梅毒螺旋體直接檢查
(2)非梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)
性病研究實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)(VDRL)
不加熱血清反應(yīng)素試驗(yàn)(USR)：
快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)(RPR)：
(3)梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)
