4次＿細(xì)菌性皮膚病

　　山東省臨沂衛(wèi)生學(xué)校內(nèi)兒科教研室

　　皮膚性病學(xué)教案

　　課程名稱 皮膚性病學(xué) 撰寫時(shí)間 2009年1月

　　細(xì)菌性皮膚病

　　皮膚細(xì)菌感染分為原發(fā)性或繼發(fā)性。原發(fā)性感染常有特征性的形態(tài)和病程，開始由單一病菌引起，發(fā)生在正常皮膚上。通常葡萄球菌易引起膿皰瘡、毛囊炎、癤、癰等。鏈球菌易引起丹毒及蜂窩織炎，誘發(fā)腎炎及關(guān)節(jié)炎等。繼發(fā)性感染常發(fā)生在已有病變的皮膚上，見于特殊部位(如外耳)或特定類型的皮損(如潰瘍)，常由革蘭陰性菌(變形桿菌、假單孢菌、大腸桿菌)所致。

　　第一節(jié) 膿皰瘡(impetigo)

　　膿皰瘡俗稱“黃水瘡”，好發(fā)于兒童，傳染性強(qiáng)，可暴發(fā)流行。夏秋季多見，面部、四肢等暴露部位易受累。在潮濕和高溫季節(jié)患痱子、濕疹、疥瘡等時(shí)易發(fā)病。

　　一、 病因

　　由金黃色葡萄球菌和(或)乙型溶血性鏈球菌感染引起。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　1.尋常性膿皰瘡(impetigo vulgaris)：皮損初期為點(diǎn)狀紅斑或小丘疹，迅速變?yōu)槟摪?。皰壁薄，易破潰，周圍繞有明顯的紅暈。皰壁破后露出紅色糜爛面，膿液干燥后形成灰黃色厚痂，常因搔抓使相鄰膿皰向周圍擴(kuò)散或融合。易在學(xué)齡前及學(xué)齡期兒童中流行。嚴(yán)重者高熱達(dá)39℃～40℃，可伴有淋巴結(jié)炎及淋巴管炎，甚至引起敗血癥或急性腎小球腎炎。

　　2.大皰性膿皰瘡(impetigo bullosa)：主要由噬菌體Ⅱ組71型

　　金葡菌引起。多見于兒童。好發(fā)于面部、軀干及四肢，偶見于掌跖。皮損初為米粒大水皰或膿皰，迅速變?yōu)榇蟀?，皰?nèi)容物先清澈后混濁。皰壁先緊張后松弛，膿液常沉積于皰底呈半月形，為本病的特征，周圍無明顯紅暈。膿皰破潰，膿液干燥后結(jié)淡黃色痂，痂殼脫落即愈，留有暫時(shí)性色素沉著。

　　本型也好發(fā)于新生兒，特別是體質(zhì)較差者，又稱新生兒膿皰瘡。起病急驟，皮疹初為豌豆至核桃大或更大的水皰或膿皰，皰液初清亮，迅速變渾濁，皰破后形成紅色糜爛面，尼氏征陽性。皮損發(fā)展迅速，很快波及全身。體溫高達(dá)39℃以上?；純壕裎?、嘔吐、腹瀉?？梢虬榘l(fā)毒血癥、敗血癥、腎炎或肺炎而危及生命。

　　3.深膿皰瘡(ecthyma)：又稱臁瘡。好發(fā)于營養(yǎng)不良的兒童和老人，常繼發(fā)于昆蟲叮咬，多見于下肢和臀部。病變可深達(dá)真皮，中心壞死，形成黑色蠣殼樣痂殼，脫落后形成邊緣陡峭的潰瘍。自覺疼痛。病程約2周～4周或更長。

　　4.葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征(staphylococcal scalded skin syndrome，SSSS)。系由凝固酶陽性菌噬菌體Ⅱ組71型金葡菌引起的急性表皮顆粒層壞死的嚴(yán)重型皮膚感染，好發(fā)于出生3個(gè)月以內(nèi)嬰兒，偶見于成人，起病前常伴上呼吸道感染或咽、鼻、耳、鼓膜等處的化膿性感染病灶，這些病灶中的金葡菌所產(chǎn)生的表皮松解毒素或稱剝脫毒素，使表皮顆粒層廣泛壞死，形成淺表性裂隙，造成皮膚松弛性大皰及大片表皮剝脫。皮損常始發(fā)于口周及眼周，紅斑迅速波及軀干及四肢。最具特征性的表現(xiàn)是在大片紅斑的基礎(chǔ)上出現(xiàn)燙傷樣水皰

　　及大片表皮松解，以及口角放射狀裂紋。但無口腔粘膜損害。有疼痛感及明顯觸痛，尼氏征陽性。輕者1周～2周皮損干燥而痊愈，重者可因并發(fā)敗血癥、肺炎而危及生命。

　　三、實(shí)驗(yàn)室檢查

　　外周血白細(xì)胞總數(shù)升高。取膿液涂片革蘭染色后鏡檢，根據(jù)細(xì)菌形態(tài)、排列和染色性質(zhì)可作初步診斷?？蓪⒛撘簶?biāo)本或靜脈血做細(xì)菌培養(yǎng)后鑒定菌種及做藥敏試驗(yàn)。

　　四、診斷和鑒別診斷 根據(jù)典型皮損、發(fā)病季節(jié)、發(fā)病年齡、好發(fā)部位及細(xì)菌培養(yǎng)等不難診斷。有時(shí)需與丘疹性蕁麻疹、水痘鑒別。

　　五、治療

　　1. 局部治療原則為殺菌、消炎、收斂、干燥。膿皰未破者，可外搽10%硫磺爐甘石洗劑。膿皰較大時(shí)抽取皰液。膿皰已破潰結(jié)痂者用1:5000～1:10000的高錳酸鉀液、0.5%新霉素溶液清洗或濕敷。皮損面積較小者可直接用棉簽蘸取聚維酮碘溶液(povidone iodine solution)原液(含量5%)涂患處，一日數(shù)次。若皮損面積較大，一般將其稀釋10倍后用于局部濕敷或清洗痂皮，再外搽莫匹羅星軟膏或0.5%新霉素軟膏、利福平軟膏或紅霉素軟膏等。

　　SSSS治療應(yīng)加強(qiáng)眼、口腔、外陰的護(hù)理。床旁隔離，保持干燥。局部采用暴露療法，可選用0.5%新霉素鋅氧油敷患處，20%紫草油外涂。對于原發(fā)感染病灶可選用0.5%新霉素軟膏。及早系統(tǒng)使用抗生素以控制感染病灶，清除

　　1. 或減少細(xì)菌產(chǎn)生的外毒素。治療原則與Ⅱ度燙傷相似，注意水、電解質(zhì)代謝紊亂及繼發(fā)細(xì)菌感染，忌用糖皮質(zhì)激素。

　　2. 全身治療根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇相應(yīng)的抗生素，一般選用耐青霉素酶的半合成新型青霉素或廣譜半合成青霉素，對青霉素過敏者可用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。

　　第二節(jié) 毛囊炎、癤及癰(folliculitis、 furuncle 、carbuncle)

　　一、 定義和病因：

　　毛囊炎為毛囊口化膿性炎癥。癤是急性化膿性毛囊及毛囊周圍的炎癥。多個(gè)相鄰的毛囊及毛囊周圍炎癥融合即形成癰。病原菌多為凝固酶陽性的金黃色葡萄球菌，偶見表皮葡萄球菌、鏈球菌、假單孢菌屬、類大腸桿菌、綠膿桿菌等。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　1.毛囊炎 好發(fā)于頭皮、頸部、胸背部及外陰或臀部。損害為毛囊丘疹，開始為毛囊口小膿皰，中間有毛發(fā)穿過，周圍有炎性紅暈，膿皰干涸或破潰后形成黃痂，痂皮脫落后痊愈，不留瘢痕。

　　2.癤 癤好發(fā)于頭面、發(fā)際、頸項(xiàng)部及臀部等。初發(fā)為圓錐形毛囊性炎性丘疹，基底明顯浸潤，以后增大形成堅(jiān)硬結(jié)節(jié)，伴有紅、腫、熱、痛。數(shù)日后結(jié)節(jié)中央變軟，頂部出現(xiàn)黃白色點(diǎn)狀膿栓，膿栓脫落，排出血性膿液及壞死組織，以后炎癥逐漸消退愈合。重者可伴

　　有畏寒、發(fā)熱及全身不適等。癤一般為單發(fā)，若數(shù)目較多，且反復(fù)發(fā)生，經(jīng)久不愈，則稱為癤病，多見于免疫力低下者。

　　3.癰 營養(yǎng)不良、糖尿病或嚴(yán)重的全身性皮膚病如剝脫性皮炎、天皰瘡和長期使用糖皮質(zhì)激素者易患癰。好發(fā)于頸、背、臀和大腿等處。初期為紅、腫、熱、痛的斑塊，表面光滑，邊緣局限，以后逐漸擴(kuò)大，5日～7日后開始化膿，中心開始軟化壞死，表面出現(xiàn)多個(gè)膿栓即膿頭，膿栓脫落后留下多個(gè)帶有膿性基底的深潰瘍?nèi)绶涓C狀。多數(shù)患者有較重的全身癥狀，如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、全身不適、惡心、虛脫，也有因敗血癥而死亡者。

　　三、實(shí)驗(yàn)室檢查 可取膿血直接涂片，革蘭染色后鏡檢。根據(jù)細(xì)菌形態(tài)、排列和染色性質(zhì)可作初步診斷。將標(biāo)本接種分離培養(yǎng)后鑒定菌種。疑有敗血癥時(shí)應(yīng)抽血做細(xì)菌培養(yǎng)。

　　四、診斷和鑒別診斷

　　1.毛囊炎的基本損害為以毛囊為中心的炎性丘疹及小膿皰。但應(yīng)與其它病原體所致的毛囊炎相鑒別。最易誤診的是馬拉色菌毛囊炎。須瘡需與須癬鑒別，后者為面部胡須部位皮膚和須毛的皮膚癬菌感染。

　　2.癤應(yīng)與痱癤鑒別：痱癤亦稱假癤，多見于兒童，夏季發(fā)病。為豌豆至蠶豆大圓形隆起，中央無毛發(fā)貫穿，破潰后無膿栓排出，常與紅痱伴存。

　　3. 癰初期膿腫未成熟時(shí)沒有膿頭或僅有一個(gè)膿頭，需與蜂窩織炎相鑒別。后者為皮膚和皮下組織彌漫性化膿性炎癥。另外還需與丹

　　毒鑒別。

　　五、治療

　　1. 一般療法 注意皮膚清潔衛(wèi)生，防止外傷，積極治療基礎(chǔ)疾病,增強(qiáng)機(jī)體免疫力。對于全身長期使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑者應(yīng)盡量減量或停用。

　　2. 局部療法 對毛囊炎和癤局部可涂莫匹羅星軟膏或聚維酮碘溶液，也可用5%新霉素軟膏，一日數(shù)次。早期癤未化膿者，可熱敷或外敷20%魚石脂軟膏，或用3%碘酊外涂。也可敷中藥六合丹或金黃膏。局部用紫外線照射或短波物理治療。對已化膿破潰者，需手術(shù)切開排膿引流。切忌擠捏和早期切開。對發(fā)生于鼻孔及上唇等“危險(xiǎn)三角區(qū)”者，嚴(yán)禁擠壓，以免導(dǎo)致細(xì)菌隨血流進(jìn)入海綿竇而引起顱內(nèi)感染。

　　3.全身療法 多發(fā)或嚴(yán)重的毛囊炎、癤及癰可首選青霉素，或選用頭孢類、大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類抗生素，也可根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感抗生素，療程10日～14日。必要時(shí)應(yīng)靜脈給藥。

　　第三節(jié) 丹毒(erysipelas)

　　丹毒是由溶血性鏈球菌感染引起的皮膚或粘膜、皮下組織內(nèi)淋巴管及其周圍組織的急性炎癥。俗稱“流火”。

　　一、病因及發(fā)病機(jī)制： 為A族乙型溶血性鏈球菌感染所致。起病前常有皮膚或粘膜微細(xì)的破損，細(xì)菌通過這些傷口侵入皮膚引起真皮組織發(fā)炎，或通過血行感染，亦可通過污染的器械、敷料、用具等

　　引起感染。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　1. 起病較急，有全身不適、寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、惡心、嘔吐等前驅(qū)癥狀。

　　2. 數(shù)小時(shí)后局部出現(xiàn)境界明顯的水腫性紅斑，表面緊張發(fā)亮，迅速向周圍擴(kuò)大，有時(shí)皮損表面可出現(xiàn)水皰，皰壁較厚，內(nèi)容物清亮或渾濁，自覺灼熱及疼痛，可伴淋巴管炎及淋巴結(jié)炎。

　　3. 發(fā)生于面部者，紅斑先從一側(cè)開始，逐漸蔓延擴(kuò)大，跨越鼻梁到達(dá)對側(cè)面頰，形成蝶形紅腫，附近淋巴結(jié)腫大疼痛，以后可擴(kuò)散到頭皮及下頜邊緣而使整個(gè)面部紅腫，可因眼瞼明顯腫脹而睜眼困難。發(fā)生于小腿者常有腹股溝淋巴結(jié)腫痛。

　　三、診斷及鑒別診斷

　　根據(jù)起病急，常有外傷史，皮損為境界清楚的水腫性鮮紅斑，自覺灼熱及疼痛，伴發(fā)熱等全身癥狀以及外周血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞常增高等不難診斷。應(yīng)與接觸性皮炎、癬菌疹、蜂窩織炎等鑒別。

　　四、治療

　　1.一般治療 注意休息，避免過度勞累，如病在下肢，則應(yīng)臥床休息，抬高患肢。積極治療足癬，以防復(fù)發(fā)。如患面部丹毒，應(yīng)尋找鼻腔、口腔及耳部等處有無感染灶，并給予相應(yīng)處理。

　　2.局部治療 可用25%～50%硫酸鎂溶液熱敷。如有皰液應(yīng)抽取，

　　再用0.5%新霉素溶液濕敷。

　　3.全身治療 及早使用抗生素，以控制感染病灶。首選青霉素，必要時(shí)靜脈給藥。如青霉素480萬U～640萬U/d靜滴，持續(xù)用藥2周左右。對青霉素過敏者可選用紅霉素或氧氟沙星等。由中耳炎繼發(fā)的耳部丹毒及鼻炎繼發(fā)的顏面丹毒，應(yīng)給予相應(yīng)的治療。

　　4.物理治療 復(fù)發(fā)性丹毒可作紫外線照射。