葡萄胎

            葡萄胎 葡萄胎是指妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞增生，間質高度水腫，形成大小不一的水泡，水泡間相連成串，形如葡萄，亦稱水泡狀胎塊（HM）。葡萄胎分為兩類：①完全性葡萄胎 胎盤絨毛全部受累，整個宮腔充滿水泡，彌漫性滋養(yǎng)細胞增生，無胎兒及胚胎組織可見；②部分性葡萄胎 部分胎盤絨毛腫脹變性，局部滋養(yǎng)細胞增生，胚胎及胎兒組織可見，但胎兒多死亡，有時可見較孕齡小的活胎或畸胎，極少有足月嬰誕生。 目錄 1病因 2臨床表現(xiàn) 3檢查 4診斷 5鑒別診斷 6治療 7預后 8預防 1 病因 1.營養(yǎng)因素 葡萄胎多見于食米國家，因此認為與營養(yǎng)有關，研究發(fā)現(xiàn)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤（GTT）患者血清中的葉酸活力很低，而胚胎血管形成時期葉酸缺乏，就會影響胸腺嘧啶合成，從而導致胚胎死亡及胎盤絨毛中的血管缺乏；飲食中胡蘿卜素的消耗低，發(fā)生葡萄胎的危險性增加；維生素A缺乏地區(qū)的葡萄胎發(fā)病率增加；葡萄胎組織中微量元素Zn、Se含量下降。 2.感染因素 不少作者認為葡萄胎與病毒感染有關，但至今未找出真正證據(jù)。 3.內(nèi)分泌失調(diào) 認為葡萄胎的發(fā)生與卵巢功能不健全或已衰退有關，故多見于20歲以下以及40歲以上婦女。動物實驗證明，懷孕早期切除卵巢，可使胎盤產(chǎn)生水泡樣變，因而認為雌激素不足可能是葡萄胎的原因。 4.孕卵缺損 可能與卵子本身發(fā)育異常有關。 5.種族因素 種族間葡萄胎的發(fā)病率的差異被引起注意。有報道，美國黑人婦女葡萄胎的發(fā)病率僅為其他婦女的一半。在新加坡，歐亞混血人種葡萄胎的發(fā)病率比中國人、印度人、馬來西亞人高2倍。 6.原癌基因的過度表達及抑癌基因變異失活 原癌基因及抑癌基因是控制細胞生長分化的基因，原癌基因的激活和過度表達以及抑癌基因的變異失活等與腫瘤的發(fā)生有關。 2 臨床表現(xiàn) 1.停經(jīng)后陰道流血 多數(shù)患者停經(jīng)2～4個月后發(fā)生不規(guī)則陰道流血，開始量少，易被誤診為先兆流產(chǎn)。以后逐漸增多，且常反復大量流血，有時可自然排出水泡樣組織，可導致休克甚至死亡。 2.腹痛 當葡萄胎增長迅速、子宮急速膨大時可引起下腹脹痛。葡萄胎將排出時，因子宮收縮而有下腹陣發(fā)性疼痛。 （1）子宮異常增大、變軟 由于絨毛水腫及宮腔積血，大部分葡萄胎患者的子宮大于相應月份的正常妊娠子宮，且質地較軟。1/3患者的子宮大小與停經(jīng)月份相符。小于停經(jīng)月份的只占少數(shù)，可能與水泡退行性變、停止發(fā)展的緣故。 （2）妊娠嘔吐及妊高征征象 由于增生的滋養(yǎng)細胞產(chǎn)生大量HCG，因此嘔吐往往比正常妊娠為重。又因葡萄胎患者子宮增大速度快，子宮內(nèi)張力大，因此妊娠中、早期即可出現(xiàn)妊娠高血壓綜合征，甚至發(fā)生急性心力衰竭或子癇。 （3）卵巢黃素囊腫 葡萄胎患者由于大量HCG的刺激，雙側或一側卵巢往往呈多發(fā)性囊腫改變。一般不產(chǎn)生癥狀，偶有急性扭轉致急腹痛。葡萄胎清除后黃素囊腫可自行消退。黃素囊腫可貯藏大量HCG，故葡萄胎排出后合并有巨大黃素囊腫的患者，血和尿HCG消失比一般患者慢。 （4）甲狀腺功能亢進現(xiàn)象 少數(shù)葡萄胎患者出現(xiàn)輕度甲亢，血漿甲狀腺素濃度上升，但出現(xiàn)明顯的甲亢體征僅約2%，葡萄胎清除后癥狀迅速消失。 3 檢查 1.HCG測定 葡萄胎因滋養(yǎng)細胞增生，產(chǎn)生大量HCG，血清中HCG濃度大大高于正常妊娠時相應月份值，因此利用這種差別可作為葡萄胎的輔助診斷。由于正常妊娠時HCG分泌峰值在第60～70天，可能與葡萄胎發(fā)病時間同期，而造成診斷困難，若能連續(xù)測定HCG或B超檢查同時進行，即可作出鑒別。 2.流式細胞計數(shù)（FCM） 完全性葡萄胎的染色體核型為二倍體，部分性葡萄胎為三倍體。 3.超聲檢查 正常妊娠在孕4～5周時，可顯示妊娠囊，孕6～7周可見心管搏動，最早在孕6周時即可探測到胎心，孕12周后均可聽到胎心。葡萄胎時宮腔內(nèi)呈粗點狀或落雪狀圖像，無妊娠囊可見，亦無胎兒結構及胎心搏動征，只能聽到子宮血流雜音，聽不到胎心。 4 診斷 根據(jù)停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血，子宮異常增大變軟，子宮5個月妊娠大小時尚摸不到胎體，聽不到胎心，無胎動，應疑診為葡萄胎。妊娠劇吐、孕28周前的先兆子癇、雙側附件囊腫均支持診斷。若在陰道排出物中見到水泡狀組織，葡萄胎的診斷基本可以確定。 5 鑒別診斷 1.流產(chǎn) 流產(chǎn)有停經(jīng)后陰道流血癥狀，不少病例被誤診為先兆流產(chǎn)，但葡萄胎子宮多大于同期妊娠子宮，孕期超過12周時HCG水平仍高。B超檢查可鑒別兩者。 2.雙胎妊娠 子宮較同孕期單胎妊娠大，HCG水平亦稍高，易與葡萄胎混淆，但雙胎妊娠無陰道流血，超聲顯像可確診。 3.羊水過多 可使子宮迅速增大，雖多發(fā)生于妊娠后期，但發(fā)生在中期妊娠者需與葡萄胎鑒別。羊水過多時無陰道流血，HCG水平較低，B超顯像可確診。 4.子宮肌瘤合并妊娠 子宮亦大于停經(jīng)期，仔細的盆腔檢查可發(fā)現(xiàn)肌瘤突起或子宮不對稱性增大，HCG滴度不高，B超檢查除可見胎心胎動外，有時尚可見實質性部分。 6 治療 葡萄胎的診斷一經(jīng)確定后，應即刻予以清除。清除葡萄胎時應注意預防出血過多、子宮穿孔及感染，并應盡可能減少以后惡變的機會。 1.清除宮腔內(nèi)容物 由于葡萄胎子宮大而軟，易發(fā)生子宮穿孔，故采用吸宮術而不用刮宮術。吸宮術的優(yōu)點是操作快，出血少。吸宮時宜低負壓并盡量選取大號吸管，以防子宮穿孔及被葡萄胎組織堵塞而影響操作。如無吸宮條件時，仍可行刮宮術。 2.預防性化療 應對高?；颊哌M行預防性化療。高危因素有：①年齡>40歲；②葡萄胎排出前HCG值異常增高；③滋養(yǎng)細胞增生明顯或不典型增生；④葡萄胎清除后，HCG不呈進行性下降，而是降至一定水平后即持續(xù)不再下降或始終處于高值；⑤出現(xiàn)可疑轉移灶者；⑥無條件隨訪者。預防性化療一般只用一種藥物，但化療藥物用量應同治療滋養(yǎng)細胞腫瘤的用藥量，不可減量，化療盡可能在清宮前3天開始，用1～2個療程。 3.子宮切除術 年齡超過40歲，無生育要求，有惡變傾向，小葡萄，HCG效價異常增高，可手術切除子宮。 4.黃素囊腫的處理 葡萄胎清除后，黃素囊腫可自行消退，一般不需處理，如發(fā)生扭轉，則在B超或腹腔鏡下穿刺吸液后可自然復位。若扭轉時間長，發(fā)生血運障礙，卵巢壞死，則需手術治療。 5.葡萄胎合并重度妊高征的處理 若葡萄胎合并有重度妊高征，血壓達160/110mmHg，特別是有心力衰竭或子癇時，應先對癥處理，控制心衰，鎮(zhèn)靜、降壓、利尿，待病情穩(wěn)定后再行清宮。但也不宜多等，因為不清除葡萄胎，妊高征也難以控制。 7 預后 正常情況下，葡萄胎排空后，血清hCG穩(wěn)定下降，首次下降至正常的平均時間為9周，最長不超過14周。若葡萄胎排空后hCG持續(xù)異常要考慮妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤。當出現(xiàn)下列高危因素時要考慮為高危葡萄胎：hCG>100000U/L；子宮明顯大于相應的孕周；卵巢黃素化囊腫直徑>6厘米或雙側黃素化囊腫；年齡40歲；小葡萄；重復葡萄胎史；妊娠并發(fā)癥：妊娠劇吐、甲狀腺功能亢進等。 再發(fā)傾向：1次葡萄胎后，再次葡萄胎的發(fā)生風險不足1/50；2次葡萄胎后再次葡萄胎的風險為1/6；3次葡萄胎后再次葡萄胎的風險為1/2。 8 預防 隨診極為重要，隨診可早期發(fā)現(xiàn)惡變，及時采用化療。葡萄胎于清宮后應每周查血尿HCG1次，待降至正常后，每半月1次，至3個月后，每月1次，持續(xù)至1年，以后每半年1次，持續(xù)2年。隨診應特別注意血尿HCG變化，同時還應行婦科檢查了解子宮復舊情況，注意患者有無陰道異常流血、咯血及其他轉移灶癥狀。并行盆腔B超、胸部X線片或CT檢查。葡萄胎惡變大多發(fā)生于1年之內(nèi)，但也有長達10余年者，故隨診年限應堅持10～15年以上。