國(guó)內(nèi)腹腔鏡在小兒外科的應(yīng)用現(xiàn)狀

1、闌尾炎

小兒急性闌尾炎是兒童常見(jiàn)急腹癥，由于兒童解剖、生理特點(diǎn)，病情發(fā)展較快，易致闌尾壞疽、穿孔，形成闌尾周?chē)撃[。腹腔鏡不僅有治療作用而且有診斷作用，術(shù)中能較詳細(xì)探查腹腔病灶。兒童特別是幼兒急腹癥，病史敘述不清，腹腔鏡手術(shù)則更有意義。開(kāi)始腹腔鏡下闌尾切除僅適用于急性單純性闌尾炎，對(duì)于化膿性及壞疽性闌尾炎曾為相對(duì)禁忌證。但隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，我們發(fā)現(xiàn)化膿性及壞疽性闌尾炎更適用于腔鏡手術(shù)，其腔鏡下視野清楚，可觀察范圍較開(kāi)放手術(shù)大，可以將盆腔及肝下膿液徹底吸凈，腸間膿腫及腸粘連發(fā)生率低，患兒術(shù)后恢復(fù)快。與開(kāi)放手術(shù)比較，其患兒手術(shù)切口受污染機(jī)會(huì)少，愈合快，疼痛輕，對(duì)肥胖或?qū)ふ依щy的患兒不需擴(kuò)大切口，切口并發(fā)癥少。

2、腹股溝斜疝

腹股溝斜疝俗稱(chēng)疝氣，是小兒外科的常見(jiàn)病，發(fā)病率為0.8%～4.3%，腹膜鞘狀突未閉是其發(fā)病的主要原因，加之哭鬧、咳嗽、便秘等因素致腹壓增大，從而引發(fā)疾病。一般1歲以后自愈的可能性極小需手術(shù)治療。傳統(tǒng)手術(shù)采取腹股溝區(qū)橫切口或斜切口，解剖腹股溝區(qū)，分離疝囊達(dá)到高位后結(jié)扎。因小兒腹股溝管發(fā)育不充分，結(jié)構(gòu)精細(xì)不易辨認(rèn)，而且小兒疝不像成人疝呈束狀，血管與精索分散貼敷于疝囊的外下方。在分離精索，提起、剝離疝囊時(shí)，易損傷提睪肌、神經(jīng)、輸精管和精索動(dòng)靜脈。術(shù)后可發(fā)生精索水腫、陰囊腫脹、睪丸血運(yùn)障礙及萎縮等，甚至影響生育功能。文獻(xiàn)報(bào)道，疝手術(shù)后睪丸萎縮的發(fā)生率可達(dá)12%～15%。采取腹腔鏡治療小兒疝氣，不需破壞腹股溝區(qū)解剖結(jié)構(gòu)，不破壞提睪肌，不游離精索，因而可避免因血管神經(jīng)損傷而導(dǎo)致缺血性睪丸炎發(fā)生;由于腹腔鏡良好的照明及放大作用，術(shù)野開(kāi)闊清晰，精索、輸精管、腹壁下動(dòng)脈極易辨認(rèn)，避開(kāi)這些結(jié)構(gòu)操作并不困難，不易誤傷;因不需分離疝囊，所以不會(huì)有血腫、出血等并發(fā)癥發(fā)生;從外科原則的角度看，經(jīng)腹腔鏡在腹腔內(nèi)環(huán)口周?chē)p合并結(jié)扎疝囊，達(dá)到真正意義上的“高位”結(jié)扎，符合外科原則，減少了復(fù)發(fā)率;利用腹腔鏡還能發(fā)現(xiàn)潛在的對(duì)側(cè)隱性疝，同時(shí)予以高位結(jié)扎，避免了再次手術(shù)的創(chuàng)傷和醫(yī)療費(fèi)用。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)報(bào)道了多種腹腔鏡手術(shù)方法，我們?cè)诖嘶A(chǔ)上通過(guò)改制的克氏穿刺針將手術(shù)改進(jìn)為單孔法，真正達(dá)到準(zhǔn)確、可靠、微創(chuàng)和美觀的目的，日益受到小兒外科醫(yī)師和患兒家長(zhǎng)的歡迎。

3、鞘膜積液

鞘膜積液是小兒外科常見(jiàn)的疾病，其發(fā)生原因是腹膜鞘狀突未閉所引起，發(fā)病率大約在1%~3%。近年國(guó)內(nèi)研究指出，鞘膜積液幾乎都能找到未閉的鞘狀突管，位于精索血管的內(nèi)前方。管道細(xì)小，直徑在0.2cm左右，最大不超過(guò)1cm。腹壁并無(wú)肌肉薄弱的因素，即使腹壁有薄弱處，以后也可以通過(guò)發(fā)育而得到加強(qiáng)。因此小兒鞘膜積液的手術(shù)僅行鞘狀突高位結(jié)扎即可。腹腔鏡治療小兒鞘膜積液的手術(shù)也是根據(jù)這個(gè)原理。

4、隱睪

隱睪癥又稱(chēng)睪丸下降不全, 是常見(jiàn)的小兒泌尿系先天畸形，發(fā)病率是1/150，睪丸可位于腎臟下極至腹股溝管之間的任何部位。小兒隱睪癥不利于精子發(fā)育和成熟，甚至可能導(dǎo)致惡變，及時(shí)有效的手術(shù)是治療隱睪癥的重要手段?；純簝蓺q以前手術(shù)并將睪丸固定于陰囊內(nèi)非常必要。一般臨床上將小兒隱睪癥分為非腹腔型和腹腔型兩類(lèi)。腹腔型隱睪(約占20%)指睪丸位于患兒腹腔內(nèi)腎下極至腹股溝內(nèi)環(huán)口上方;非腹腔型隱睪(約占80%)指睪丸位于腹股溝內(nèi)環(huán)口下方位置，但未降至陰囊。

小兒非腹腔型隱睪臨床一直應(yīng)用傳統(tǒng)開(kāi)放式睪丸松解下降固定術(shù)，但手術(shù)損傷較大，切開(kāi)層次多，手術(shù)瘢痕大，且術(shù)后易發(fā)生睪丸回縮、萎縮等并發(fā)癥，二次手術(shù)率較高。近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡睪丸松解下降固定術(shù)不僅能減少手術(shù)創(chuàng)傷，縮短術(shù)后住院時(shí)間，而且腹腔鏡手術(shù)能更完全地游離患兒精索血管與輸精管，最大限度的保證患側(cè)睪丸無(wú)張力地固定于陰囊底部，有效地保證了睪丸血供以避免發(fā)生睪丸萎縮、回縮等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，減少了二次手術(shù)的幾率。因此，我們認(rèn)為，對(duì)于非腹腔型隱睪，雖然腹腔鏡及開(kāi)放手術(shù)均有手術(shù)適應(yīng)癥，但腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比具有明顯優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用。腹腔鏡手術(shù)同時(shí)具有診斷和治療的雙重作用，更適用于術(shù)前不能觸及或者腹股溝手術(shù)不能找到的隱睪, 尤其是位于腹腔內(nèi)的隱睪。一方面，通過(guò)腹腔鏡可了解睪丸是否存在，存在位置、大小以及輸精管和睪丸血管長(zhǎng)度、發(fā)育情況，提高手術(shù)的精確性，為隱睪診斷和治療提供可靠的保證。另一方面，在診斷明確的情況下，可以根據(jù)睪丸的位置及精索血管的長(zhǎng)度，決定采取I期或者II期睪丸固定術(shù), 避免精索過(guò)緊, 損傷精索, 同時(shí)較開(kāi)放手術(shù)探查所造成的損傷小，其優(yōu)越性已被臨床醫(yī)師及患兒家長(zhǎng)所接受。對(duì)于無(wú)睪癥的患兒，傳統(tǒng)采用腹股溝管探查，由于視野小，不能探查到腎下極，往往無(wú)法確診。而腹腔鏡能將精索、睪丸下降的途徑全程看清，如果找到輸精管盲端，即可診斷為無(wú)睪丸。

5、精索靜脈曲張

精索靜脈曲張是精索內(nèi)蔓狀靜脈叢因回流不暢而形成局部靜脈擴(kuò)張、迂曲、延長(zhǎng)的現(xiàn)象。精索靜脈曲張最早可發(fā)生于兒童期或青春發(fā)育期，且患病率隨著青春期的到來(lái)而明顯升高。精索靜脈曲張發(fā)生后影響睪丸血液循環(huán)，睪丸局部溫度升高，導(dǎo)致睪丸功能減退并影響精子的發(fā)生，并可繼發(fā)不育癥。近年來(lái)越來(lái)越多的研究表明，精索靜脈曲張對(duì)睪丸的損害可以發(fā)生在疾病的早期，而且這種損害是漸進(jìn)性的。早期診斷并給予及時(shí)的治療可以有效阻斷靜脈反流，消除局部血液瘀滯，改善睪丸生長(zhǎng)環(huán)境，逆轉(zhuǎn)睪丸發(fā)育障礙，改善精液質(zhì)量，降低成年后不育的發(fā)生率。

精索靜脈曲張手術(shù)方法很多，既往多采用經(jīng)腹股溝、腹膜后等途徑行精索靜脈結(jié)扎術(shù)。目前腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)已被廣泛應(yīng)用，與開(kāi)放手術(shù)相比具有以下優(yōu)點(diǎn)：①腹腔鏡特有的放大作用對(duì)睪丸動(dòng)脈的辨別更加清楚，術(shù)中容易發(fā)現(xiàn)精索外的伴行靜脈，避免經(jīng)腹股溝途徑和腹膜后途徑引起的血管損傷，可有效防止誤傷或漏扎，明顯降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，減少術(shù)后復(fù)發(fā)率及住院時(shí)間;②不需解剖提睪肌，結(jié)扎位置較高，不會(huì)損傷輸精管及其動(dòng)脈，可減少其他組織的副損傷，避免術(shù)后睪丸萎縮的發(fā)生;③切口皮內(nèi)縫合，術(shù)后不留瘢痕，美觀，對(duì)雙側(cè)精索靜脈曲張可同時(shí)手術(shù)，不需另外切口;④更適合于有腹股溝手術(shù)史、開(kāi)放性精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)后或精索內(nèi)靜脈栓塞手術(shù)后復(fù)發(fā)者、肥胖患兒等常規(guī)手術(shù)有一定困難者。

6、先天性巨結(jié)腸

先天性巨結(jié)腸是小兒比較常見(jiàn)的先天性消化道疾病，其發(fā)病率約為1/5000，主要臨床表現(xiàn)為腸梗阻及便秘等消化道癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良和生長(zhǎng)發(fā)育緩慢，最嚴(yán)重的并發(fā)癥為小腸結(jié)腸炎和腸穿孔，可危及患兒生命。隨著對(duì)先天性巨結(jié)腸的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)及手術(shù)技術(shù)水平的提高，近年來(lái)對(duì)此病的治療越來(lái)越傾向于早期手術(shù)和一次性根治，從而避免結(jié)腸造瘺所帶來(lái)的并發(fā)癥和護(hù)理不便。經(jīng)典的各式開(kāi)放性?xún)和忍煨跃藿Y(jié)腸根治術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后并發(fā)癥多。目前采用最多的為經(jīng)肛門(mén)結(jié)腸拖出Soave術(shù)，該術(shù)式具有操作簡(jiǎn)單、不損傷盆底神經(jīng)和肛門(mén)括約肌等特點(diǎn)，常作為治療新生兒和小嬰幼兒巨結(jié)腸癥的手術(shù)方法。但對(duì)于年長(zhǎng)兒、長(zhǎng)段型或全結(jié)腸型先天性巨結(jié)腸癥仍需開(kāi)腹手術(shù)。而腹腔鏡輔助的經(jīng)肛門(mén)拖出Soave巨結(jié)腸根治術(shù)改變了傳統(tǒng)的手術(shù)途徑，但維持了經(jīng)典巨結(jié)腸根治術(shù)的原理，是一種微創(chuàng)術(shù)式，已成為治療長(zhǎng)段型巨結(jié)腸新的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，具有其他傳統(tǒng)術(shù)式不能比擬的優(yōu)點(diǎn)，具體表現(xiàn)在：①本手術(shù)無(wú)腹部大切口，愈后疤痕小，美容效果好，有利于早期促進(jìn)患兒生長(zhǎng)發(fā)育及身心健康;②對(duì)腹腔干擾小，術(shù)后腸道功能恢復(fù)快，減少了術(shù)后切口裂開(kāi)、腸粘連等并發(fā)癥;③腹腔鏡本身有30?曲視，并可以變換不同角度觀察，操作靈活，視野寬廣，清楚而且有放大作用，探查范圍廣泛徹底，能全面清晰的觀察腹腔內(nèi)情況，減少手術(shù)難度，并減少并發(fā)癥、誤傷的發(fā)生率;④腹腔鏡可全面觀察病變腸管情況并做必要的病理檢查，為選擇術(shù)式提供依據(jù);⑤因末端結(jié)腸缺血變性引起的獲得性無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞癥是術(shù)后便秘的主要原因。腹腔鏡術(shù)中可充分游離腸管，使拖出的腸管無(wú)張力下拉，保證末端腸管良好的血液供應(yīng)，避免末端腸管缺血，有利于吻合口的愈合，減少結(jié)腸回縮?？杀ＷC“直腸”的相對(duì)存在，保留“新直腸”的儲(chǔ)糞功能，明顯減少術(shù)后便秘、污糞、小腸結(jié)腸炎和巨結(jié)腸復(fù)發(fā)的發(fā)生率;⑥腹腔內(nèi)出血是巨結(jié)腸術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，可危及患兒生命。出血部位大多是腸系膜血管，既往在處理腸系膜血管時(shí)大多采用結(jié)扎或鈦夾夾閉方式，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)且腹腔內(nèi)留有金屬異物。我們采用超聲刀處理腸系膜血管，方法簡(jiǎn)單、止血效果滿(mǎn)意，對(duì)大血管也能直接切割，可以減少手術(shù)操作時(shí)間;⑦病變腸管不在腹腔內(nèi)切除減少了污染腹腔機(jī)會(huì)，腹腔內(nèi)的操作真正作到“無(wú)菌”。目前對(duì)常見(jiàn)型巨結(jié)腸可采用單純經(jīng)肛門(mén)結(jié)腸拖出術(shù)，而對(duì)長(zhǎng)段型或全結(jié)腸型進(jìn)行腹腔鏡輔助手術(shù)則是其最佳治療方式。

7、美克爾憩室

美克爾憩室是兒童較常見(jiàn)的消化道畸形，發(fā)病率1%~2%，是由于卵黃管退化不全，腸端未閉合所引起，通常位于回腸末端10～100cm處。憩室內(nèi)壁異位胃黏膜組織的存在是美克爾憩室并發(fā)癥的主要原因，可產(chǎn)生消化性潰瘍，并因此引起出血，表現(xiàn)為下消化道反復(fù)大量出血。由于美克爾憩室癥狀不具特異性，因此在臨床診斷中存在困難。99mmTc異位胃黏膜掃描(ECT)檢查是診斷美克爾憩室最主要輔助檢查，但有一定的假陽(yáng)性和假陰性。對(duì)于美克爾憩室，傳統(tǒng)治療為開(kāi)腹手術(shù)，術(shù)中探查對(duì)腹腔干擾較大，術(shù)后腸道功能恢復(fù)慢，并且手術(shù)切口引起疼痛較明顯。腹腔鏡治療法與傳統(tǒng)手術(shù)相比更易為患兒家屬所接受。我們采用兩孔法腹腔鏡輔助經(jīng)臍小切口于腹外切除美克爾憩室，具有明顯優(yōu)勢(shì)：①直觀準(zhǔn)確，手術(shù)視野廣泛，利于對(duì)腹腔內(nèi)組織和器官的探查，并可進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)治療及輔助手術(shù)方案的選擇，也可防止因99mmTc同位素掃描假陽(yáng)性而導(dǎo)致不必要的剖腹探查，同時(shí)具有診斷和治療的價(jià)值，避免了開(kāi)放式剖腹探查手術(shù)的盲目性;②無(wú)腹部手術(shù)切口，腹壁創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，患兒術(shù)后疼痛小，臍部切口隨患兒生長(zhǎng)發(fā)育完全隱藏于臍窩內(nèi)，不留手術(shù)瘢痕，愈后美觀;③術(shù)中無(wú)腹腔腸管暴露，僅在術(shù)中將病變腸管由臍部戳孔提出于腹腔外行手術(shù)操作，腹腔內(nèi)干擾小，對(duì)腸管影響小，腸道功能恢復(fù)快，減少術(shù)后腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生幾率;④縮短住院時(shí)間，減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān);⑤進(jìn)行腹腔外手術(shù)操作時(shí)不需氣腹，則可減少CO2氣腹對(duì)機(jī)體的不利影響?？傊?，經(jīng)臍這一胚胎時(shí)期的“自然腔道”行腹腔鏡輔助下美克爾憩室切除，利用其自身皺褶的形態(tài)特點(diǎn)，具有微創(chuàng)化、痛苦少、康復(fù)快、隱蔽性、美容效果好、身體和心理創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，是診斷和治療美克爾憩室的理想方法，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

8、先天性肥厚性幽門(mén)狹窄

先天性肥厚性幽門(mén)狹窄是新生兒及小嬰兒常見(jiàn)的消化道畸形，傳統(tǒng)治療方法是經(jīng)腹幽門(mén)環(huán)肌切開(kāi)術(shù)。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下幽門(mén)環(huán)肌切開(kāi)術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床。據(jù)報(bào)道腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療效果基本一致，手術(shù)時(shí)間亦接近，但在手術(shù)打擊、術(shù)后反應(yīng)、并發(fā)癥、術(shù)后恢復(fù)、瘢痕大小等方面，腹腔鏡手術(shù)有明顯優(yōu)勢(shì)?？傊?，腹腔鏡幽門(mén)環(huán)肌切開(kāi)術(shù)經(jīng)不斷改進(jìn)，日趨成熟，利于該技術(shù)在臨床的拓寬應(yīng)用。

9、先大性膽管擴(kuò)張癥

先大性膽管擴(kuò)張癥又稱(chēng)膽總管囊腫，為臨床上最常見(jiàn)的一種先天性膽道畸形，目前手術(shù)是根治膽總管囊腫的唯一有效方法。傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)切口大，創(chuàng)傷大，術(shù)后發(fā)生腸黏連、吻合口狹窄等并發(fā)癥的危險(xiǎn)性大。近年來(lái)，由于腹腔鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，采用腹腔鏡進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)治療膽總管囊腫已被越來(lái)越多的外科醫(yī)生所接受并應(yīng)用。與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)有如下優(yōu)勢(shì)：①手術(shù)創(chuàng)傷小、切口小、術(shù)后疼痛輕微，疤痕不明顯，較美觀;②手術(shù)視野清晰、操作精確、出血少。腹腔鏡鏡頭可以深入至肝門(mén)部，手術(shù)視野在鏡頭下暴露清楚。組織被腹腔鏡放大后，可以清晰地顯示肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈以及囊腫周?chē)难芙Y(jié)構(gòu)，便于手術(shù)操作，減少出血，避免損傷肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈及胰腺，有利于肝管空腸的精確吻合;③術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短，腹腔鏡手術(shù)打擊小，腸蠕動(dòng)恢復(fù)快，避免術(shù)后腸粘連的發(fā)生。我們相信，隨著社會(huì)的進(jìn)步，經(jīng)濟(jì)水平的提高，腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，操作技巧的提高和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，腹腔鏡膽總管囊腫根治術(shù)的手術(shù)時(shí)間和費(fèi)用都會(huì)大大降低，必將成為治療本病的理想首選術(shù)式。

10、腎積水

腎盂輸尿管連接處梗阻所致腎積水行腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)可經(jīng)腹腔或腹膜后途徑進(jìn)行。相對(duì)于開(kāi)放手術(shù)，腹腔鏡技術(shù)具有術(shù)中創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，具體表現(xiàn)在：①鏡下縫合腎盂輸尿管吻合口，對(duì)位準(zhǔn)確，可避免因內(nèi)翻或外翻縫合引起的再狹窄;②對(duì)腎迷走血管懸吊引起的腎盂輸尿管連接部梗阻，后腹腔鏡下能精確地觀察到腎臟迷走血管的供血范圍，有助于判定是否保留腎迷走血管;③更能保護(hù)機(jī)體的免疫機(jī)制，減少術(shù)后感染引起的吻合口再狹窄。經(jīng)過(guò)技術(shù)進(jìn)步及手術(shù)方式的變革，現(xiàn)在腹腔鏡腎盂成形術(shù)業(yè)已成熟，安全可靠，明顯減少了術(shù)中、術(shù)后的并發(fā)癥，手術(shù)成功率高，充分體現(xiàn)了腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，可作為腎積水治療的一線選擇。

11、其他

腹腔鏡技術(shù)還可以應(yīng)用于膽囊切除及膽囊切開(kāi)取石、探查原因不明的腹痛及黃疸、探查腹部腫瘤及活檢、脾切除、腎部分或者全部切除、輸尿管移植、食管裂孔疝的修補(bǔ)等;對(duì)于懷疑子宮、卵巢及輸卵管有問(wèn)題者，或者對(duì)于兩性畸形患兒需要做性腺活檢時(shí)，腹腔鏡檢查可替代開(kāi)腹檢查。