小兒外科腹腔鏡的發(fā)展

腹腔鏡技術(shù)作為一種微創(chuàng)的手術(shù)方式，它的出現(xiàn)是外科手術(shù)學(xué)的重大進(jìn)步。小兒腹腔鏡外科的應(yīng)用起步于20世紀(jì)70年代，其標(biāo)志為Gans等應(yīng)用腹腔鏡診斷膽道閉鎖和性腺發(fā)育異常。1990年Gtz等首次報(bào)道了經(jīng)腹腔鏡行小兒闌尾切除術(shù)，1992年Gilchrist等將其應(yīng)用到疝囊高位結(jié)扎術(shù)以及其他手術(shù)，從此小兒腹腔鏡在世界各地被廣泛應(yīng)用。

一、腹腔鏡在小兒外科的應(yīng)用現(xiàn)狀

(一)腹腔鏡在小兒普外科的應(yīng)用：自1990年美國(guó)Kit第一個(gè)將腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于嬰幼兒幽門(mén)環(huán)肌切開(kāi)術(shù)，經(jīng)歷約20年時(shí)間，其目前已廣泛地應(yīng)用于小兒外科，有些學(xué)者報(bào)道手術(shù)種類多達(dá)20余種。目前越來(lái)越多的小兒外科疾病可以通過(guò)腹腔鏡手術(shù)來(lái)實(shí)現(xiàn)。有報(bào)道認(rèn)為腹部外科約70%的手術(shù)可以通過(guò)腹腔鏡手術(shù)來(lái)實(shí)現(xiàn)，其中較有代表性的是先天性巨結(jié)腸根治術(shù)、闌尾切除術(shù)、疝囊高位結(jié)扎術(shù)，此外隨著術(shù)者技術(shù)進(jìn)步，像膽總管囊腫切除、膽腸吻合、脾切除等原先只能開(kāi)腹做的手術(shù)，也可以通過(guò)腹腔鏡來(lái)實(shí)現(xiàn)。

(二)腹腔鏡手術(shù)在小兒泌尿生殖外科的應(yīng)用：泌尿生殖系統(tǒng)的解剖特點(diǎn)決定了腹腔鏡治療小兒泌尿及生殖系統(tǒng)疾病的優(yōu)勢(shì)，目前腹腔鏡幾乎可以解決小兒大部分泌尿及生殖系統(tǒng)疾患。如：隱睪及精索靜脈曲張、腎盂成形術(shù)、腎部分或者全部切除等，對(duì)于懷疑子宮、卵巢及輸卵管有問(wèn)題者，或者對(duì)于兩性畸形患兒需要做性腺活檢時(shí)，腹腔鏡檢查可替代開(kāi)腹檢查。

二、腹腔鏡在小兒外科的發(fā)展趨勢(shì)

隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步及各種設(shè)備的更新升級(jí)，患者追求美觀及微創(chuàng)效果，經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(naturalorificetransluminalendoscopicsurgery，NOTES)和單孔腹腔鏡手術(shù)(singleincisionlaparoscopicsurgery，SILS)應(yīng)運(yùn)而生，并引起臨床廣泛的關(guān)注。

1.NOTES：通過(guò)自然腔道(胃、結(jié)直腸或陰道)的切口，將軟性內(nèi)鏡置入腹腔進(jìn)行手術(shù)，從而達(dá)到腹壁無(wú)瘢痕，術(shù)后疼痛更輕和更加美觀的效果，是繼傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)開(kāi)展后的又一次探索。

2004年Kalloo等報(bào)道了經(jīng)胃置入上消化道內(nèi)鏡，將胃鏡經(jīng)胃壁切口置入腹腔進(jìn)行肝活檢的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，從而第1次提出了NOTES概念。2005年Jagannath等和Park等分別報(bào)道了用雙通道內(nèi)鏡經(jīng)胃行輸卵管結(jié)扎和膽囊切除及膽囊-胃吻合的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，證實(shí)了NOTES技術(shù)的可行性。但是經(jīng)胃入路路徑較長(zhǎng)，行膽囊切除等上腹部手術(shù)難度較大，因此各國(guó)的研究者同時(shí)開(kāi)展了經(jīng)其他途徑的內(nèi)鏡手術(shù)。Moyer等報(bào)道了經(jīng)豬陰道行NOTES切除膽囊，Ryou等報(bào)道了經(jīng)豬的結(jié)腸的闌尾切除術(shù)，術(shù)中視野暴露清楚，操作更容易，切口更易閉合。其他手術(shù)如脾切除、小腸切除、腎切除、腎上腺切除、子宮切除及卵巢切除等的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究亦已開(kāi)展。

各種動(dòng)物模型及手術(shù)入路的探索，證明了NOTES手術(shù)的可行性與安全性，逐漸在臨床中得到一定的應(yīng)用。2007年Marescaux等完成了世界首例經(jīng)陰道內(nèi)鏡膽囊切除術(shù)，這是第一次真正意義上的臨床NOTES手術(shù)，隨后更多的臨床NOTES手術(shù)被報(bào)道出來(lái)，2008年P(guān)alanivelu等首次報(bào)道經(jīng)陰道闌尾切除術(shù)。2008年Ramos等報(bào)道了臨床首例經(jīng)陰道NOTES袖套胃切除術(shù)。

經(jīng)過(guò)大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)以及不斷開(kāi)展的臨床試驗(yàn)的驗(yàn)證，NOTES在技術(shù)上被認(rèn)為較普通內(nèi)鏡和腹腔鏡更加安全有效，同時(shí)此項(xiàng)技術(shù)在操作過(guò)程中創(chuàng)傷小，可能更有利于在肥胖、衰弱患者以及需要重復(fù)操作監(jiān)測(cè)腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移癌種植等患者中實(shí)施，但是鑒于目前NOTES作為一種新興技術(shù)并且處于發(fā)展階段，還有很多的問(wèn)題需要克服，目前此項(xiàng)技術(shù)在成人臨床應(yīng)用方面還處于探索階段，由于兒童手術(shù)的精密性及復(fù)雜性，此項(xiàng)技術(shù)在小兒外科方面的應(yīng)用還尚未有報(bào)道，但是我們相信NOTES必將成為微創(chuàng)外科發(fā)展領(lǐng)域的一個(gè)新的方向，在小兒外科中的應(yīng)用也會(huì)逐漸增多。

2.SILS：采用經(jīng)臍這一胚胎時(shí)期的“自然腔道”置入器械進(jìn)行手術(shù)，具有幾乎無(wú)瘢痕、痛苦少、恢復(fù)快、身心創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)。

SILS是以1969年Wheeless報(bào)道首例經(jīng)臍單孔腹腔鏡輸卵管結(jié)扎術(shù)為開(kāi)端，此后在經(jīng)臍單孔膽囊切除術(shù)、闌尾切除術(shù)、前列腺切除術(shù)、供體腎切除術(shù)以及子宮切除術(shù)、Meckel憩室切除術(shù)等手術(shù)中得到探索和應(yīng)用。已有文獻(xiàn)報(bào)道SILS受到越來(lái)越多外科醫(yī)師的認(rèn)同。

NOTES和SILS手術(shù)尚處于探索階段，存在一些缺點(diǎn)及需要解決的問(wèn)題。

NOTES手術(shù)需要解決的問(wèn)題有：

(1)腹腔入路的選擇;

(2)內(nèi)臟穿刺孔如果閉合不好，可能出現(xiàn)胃瘺、腸瘺，增加腹腔感染風(fēng)險(xiǎn);

(3)目前的設(shè)備不能完全滿足NOTES手術(shù)的要求。

雖然SILS手術(shù)可以避免NOTES手術(shù)內(nèi)臟穿刺孔閉合的問(wèn)題，但是同樣存在需要解決的問(wèn)題：

(1)臍周空間狹小，操作時(shí)器械沖突，需要特殊器械;

(2)視野會(huì)被操作器械遮擋，造成視野受限;

(3)由于鏡管與器械平行，增加操作難度。

總而言之，腹腔鏡在小兒外科領(lǐng)域應(yīng)用具有較大的優(yōu)勢(shì)：

(1)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快;

(2)切口小，美觀，幾乎不影響患兒身心發(fā)育;

(3)視野清晰，操作精細(xì);

(4)觀察全面;

(5)可以顯露開(kāi)放手術(shù)探查不到的部位;

(6)對(duì)腹腔內(nèi)臟器干擾少，術(shù)后并發(fā)癥少;

(7)可以留取資料，便于交流。目前腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)、闌尾切除術(shù)、膽囊切除術(shù)等手術(shù)在小兒外科應(yīng)用廣泛，但腹腔鏡下膽總管囊腫切除肝腸Roux-Y吻合手術(shù)、脾切除術(shù)、腎盂輸尿管成形術(shù)等，因操作難度大，技術(shù)要求高，代表著目前小兒腹腔鏡手術(shù)的較高水平，尚未普及，應(yīng)用前景廣闊。

NOTES和SILS手術(shù)不僅具有傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，而且更加微創(chuàng)與美觀，還可以降低傳統(tǒng)腹腔鏡與腹內(nèi)臟器的接觸，減少術(shù)后疼痛及并發(fā)癥的產(chǎn)生。目前NOTES和SILS手術(shù)雖然處于起步階段，但隨著技術(shù)及設(shè)備的進(jìn)步，在小兒外科的應(yīng)用會(huì)越來(lái)越廣泛。