小兒外科腹腔鏡的發(fā)展

腹腔鏡技術(shù)作為一種微創(chuàng)的手術(shù)方式，它的出現(xiàn)是外科手術(shù)學的重大進步。小兒腹腔鏡外科的應用起步于20世紀70年代，其標志為Gans等應用腹腔鏡診斷膽道閉鎖和性腺發(fā)育異常。1990年Gtz等首次報道了經(jīng)腹腔鏡行小兒闌尾切除術(shù)，1992年Gilchrist等將其應用到疝囊高位結(jié)扎術(shù)以及其他手術(shù)，從此小兒腹腔鏡在世界各地被廣泛應用。

一、腹腔鏡在小兒外科的應用現(xiàn)狀

(一)腹腔鏡在小兒普外科的應用：自1990年美國Kit第一個將腹腔鏡手術(shù)應用于嬰幼兒幽門環(huán)肌切開術(shù)，經(jīng)歷約20年時間，其目前已廣泛地應用于小兒外科，有些學者報道手術(shù)種類多達20余種。目前越來越多的小兒外科疾病可以通過腹腔鏡手術(shù)來實現(xiàn)。有報道認為腹部外科約70%的手術(shù)可以通過腹腔鏡手術(shù)來實現(xiàn)，其中較有代表性的是先天性巨結(jié)腸根治術(shù)、闌尾切除術(shù)、疝囊高位結(jié)扎術(shù)，此外隨著術(shù)者技術(shù)進步，像膽總管囊腫切除、膽腸吻合、脾切除等原先只能開腹做的手術(shù)，也可以通過腹腔鏡來實現(xiàn)。

(二)腹腔鏡手術(shù)在小兒泌尿生殖外科的應用：泌尿生殖系統(tǒng)的解剖特點決定了腹腔鏡治療小兒泌尿及生殖系統(tǒng)疾病的優(yōu)勢，目前腹腔鏡幾乎可以解決小兒大部分泌尿及生殖系統(tǒng)疾患。如：隱睪及精索靜脈曲張、腎盂成形術(shù)、腎部分或者全部切除等，對于懷疑子宮、卵巢及輸卵管有問題者，或者對于兩性畸形患兒需要做性腺活檢時，腹腔鏡檢查可替代開腹檢查。

二、腹腔鏡在小兒外科的發(fā)展趨勢

隨著腹腔鏡技術(shù)的進步及各種設備的更新升級，患者追求美觀及微創(chuàng)效果，經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(naturalorificetransluminalendoscopicsurgery，NOTES)和單孔腹腔鏡手術(shù)(singleincisionlaparoscopicsurgery，SILS)應運而生，并引起臨床廣泛的關注。

1.NOTES：通過自然腔道(胃、結(jié)直腸或陰道)的切口，將軟性內(nèi)鏡置入腹腔進行手術(shù)，從而達到腹壁無瘢痕，術(shù)后疼痛更輕和更加美觀的效果，是繼傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)開展后的又一次探索。

2004年Kalloo等報道了經(jīng)胃置入上消化道內(nèi)鏡，將胃鏡經(jīng)胃壁切口置入腹腔進行肝活檢的動物實驗研究，從而第1次提出了NOTES概念。2005年Jagannath等和Park等分別報道了用雙通道內(nèi)鏡經(jīng)胃行輸卵管結(jié)扎和膽囊切除及膽囊-胃吻合的動物實驗研究，證實了NOTES技術(shù)的可行性。但是經(jīng)胃入路路徑較長，行膽囊切除等上腹部手術(shù)難度較大，因此各國的研究者同時開展了經(jīng)其他途徑的內(nèi)鏡手術(shù)。Moyer等報道了經(jīng)豬陰道行NOTES切除膽囊，Ryou等報道了經(jīng)豬的結(jié)腸的闌尾切除術(shù)，術(shù)中視野暴露清楚，操作更容易，切口更易閉合。其他手術(shù)如脾切除、小腸切除、腎切除、腎上腺切除、子宮切除及卵巢切除等的動物實驗研究亦已開展。

各種動物模型及手術(shù)入路的探索，證明了NOTES手術(shù)的可行性與安全性，逐漸在臨床中得到一定的應用。2007年Marescaux等完成了世界首例經(jīng)陰道內(nèi)鏡膽囊切除術(shù)，這是第一次真正意義上的臨床NOTES手術(shù)，隨后更多的臨床NOTES手術(shù)被報道出來，2008年Palanivelu等首次報道經(jīng)陰道闌尾切除術(shù)。2008年Ramos等報道了臨床首例經(jīng)陰道NOTES袖套胃切除術(shù)。

經(jīng)過大量的動物實驗以及不斷開展的臨床試驗的驗證，NOTES在技術(shù)上被認為較普通內(nèi)鏡和腹腔鏡更加安全有效，同時此項技術(shù)在操作過程中創(chuàng)傷小，可能更有利于在肥胖、衰弱患者以及需要重復操作監(jiān)測腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移癌種植等患者中實施，但是鑒于目前NOTES作為一種新興技術(shù)并且處于發(fā)展階段，還有很多的問題需要克服，目前此項技術(shù)在成人臨床應用方面還處于探索階段，由于兒童手術(shù)的精密性及復雜性，此項技術(shù)在小兒外科方面的應用還尚未有報道，但是我們相信NOTES必將成為微創(chuàng)外科發(fā)展領域的一個新的方向，在小兒外科中的應用也會逐漸增多。

2.SILS：采用經(jīng)臍這一胚胎時期的“自然腔道”置入器械進行手術(shù)，具有幾乎無瘢痕、痛苦少、恢復快、身心創(chuàng)傷小等優(yōu)點。

SILS是以1969年Wheeless報道首例經(jīng)臍單孔腹腔鏡輸卵管結(jié)扎術(shù)為開端，此后在經(jīng)臍單孔膽囊切除術(shù)、闌尾切除術(shù)、前列腺切除術(shù)、供體腎切除術(shù)以及子宮切除術(shù)、Meckel憩室切除術(shù)等手術(shù)中得到探索和應用。已有文獻報道SILS受到越來越多外科醫(yī)師的認同。

NOTES和SILS手術(shù)尚處于探索階段，存在一些缺點及需要解決的問題。

NOTES手術(shù)需要解決的問題有：

(1)腹腔入路的選擇;

(2)內(nèi)臟穿刺孔如果閉合不好，可能出現(xiàn)胃瘺、腸瘺，增加腹腔感染風險;

(3)目前的設備不能完全滿足NOTES手術(shù)的要求。

雖然SILS手術(shù)可以避免NOTES手術(shù)內(nèi)臟穿刺孔閉合的問題，但是同樣存在需要解決的問題：

(1)臍周空間狹小，操作時器械沖突，需要特殊器械;

(2)視野會被操作器械遮擋，造成視野受限;

(3)由于鏡管與器械平行，增加操作難度。

總而言之，腹腔鏡在小兒外科領域應用具有較大的優(yōu)勢：

(1)創(chuàng)傷小、恢復快;

(2)切口小，美觀，幾乎不影響患兒身心發(fā)育;

(3)視野清晰，操作精細;

(4)觀察全面;

(5)可以顯露開放手術(shù)探查不到的部位;

(6)對腹腔內(nèi)臟器干擾少，術(shù)后并發(fā)癥少;

(7)可以留取資料，便于交流。目前腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)、闌尾切除術(shù)、膽囊切除術(shù)等手術(shù)在小兒外科應用廣泛，但腹腔鏡下膽總管囊腫切除肝腸Roux-Y吻合手術(shù)、脾切除術(shù)、腎盂輸尿管成形術(shù)等，因操作難度大，技術(shù)要求高，代表著目前小兒腹腔鏡手術(shù)的較高水平，尚未普及，應用前景廣闊。

NOTES和SILS手術(shù)不僅具有傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢，而且更加微創(chuàng)與美觀，還可以降低傳統(tǒng)腹腔鏡與腹內(nèi)臟器的接觸，減少術(shù)后疼痛及并發(fā)癥的產(chǎn)生。目前NOTES和SILS手術(shù)雖然處于起步階段，但隨著技術(shù)及設備的進步，在小兒外科的應用會越來越廣泛。